FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU BALITA
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
TANGGAL PENSTRATAAN
N
O
1
I

:
:
:
:
:
:

VARIABEL

STANDAR PENGUKURAN

NILAI

4
3

2
KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu

Ada
Tidak ada

b. Struktur Organisasi

Ada
Tidak ada

0
Posyandu

3
0

II

PENGELOLAAN POSYANDU

A.

BALITA
Input
1. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin
b. Jadwal Kegiatan

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

1
0
1
0

c. Pembagian Tugas Kader

-

Ada
Tidak ada

d. Rencana menu PMT

2. Sarana Prasarana
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi
- Dacin
- Celana/Katok/Sarung/Kotak
-

Timbang
Timbangan Injak
Penanggulangan Diare
(Oralit)

0
-

Ada
Tidak ada

administrasi
- KMS/Buku KIA
- SIP (Sistem Informasi
-

Posyandu)
Absensi Kader

1
0

4 macam
2-3 macam
1 macam
Tidak ada

b. Paket Pertolongan Gizi

- Vit A
- Tablet Fe
c. Sarana/Kelengkapan

4
3
2
0

2 macam
1 macam
tidak ada

4 macam
2-3 macam
1 macam
Tidak ada

2
1

PENCAPAI
AN
5

- Buku Kegiatan
- Notulen Hasil Rapat
d. Pemanfaatan Sarana
Penyuluhan
- Poster
- Lembar Balik
- Buku Pegangan Kader
- Paket Penyuluhan KB
- Food Model
3. Dukungan Dana
a. Swadaya Masyarakat
b. Swasta/Kemitraan
c. ADD/Bantuan Pemerintah

0
4
-

4 macam
2-3 macam
1 macam
Tidak ada

3 sumber dana
2 sumber dana
1 sumber dana
Tidak ada

4. Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya

3
2
0

4
3
2
0

5 orang
1-4 orang

5 orang
1-4 orang

b. Jumlah Kader Aktif

4
3
2
0

2
1
2
1
B

PROSES
1. Frekuensi Posyandu
Buka/tahun

12 kali
10-11 kali
10 kali

4
3
2

Ada lengkap
Ada tidak lengkap

2. Kegiatan Pelayanan Posyandu

Oleh Kader (meja1-4)

2
-

Ada
Tidak ada

3. Pencatatan Bumil Risti

4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4)

2
0

Ada
Tidak ada
4

Ada
Tidak ada

2. Penyuluhan Kelompok
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok

4
-

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

0
3

2. Kunjungan Rumah

0
3
0

5. Merujuk Balita Sakit (Gizi

Buruk, BGM, Diare, ISPA)
6. Pertemuan Pasca Pelayanan

7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi

4
0
4
0
4
0

C.

OUTPUT
1. Penyajian Data Di Posyandu
- Balok SKDN

Ada dan ditampilkan

Ada tetapi tidak

ditampilkan
Tidak ada

80 %
70 % - 79 %
50 % - 69%
< 50 %

2. Rata-rata Balita Ditimbang

(D/S)

3
2
0
4
3
2
1

3. Rata-rata Balita Naik Berat

60 %
40 % - 59 %
< 40 %

85 %
< 85 %

Badannya (N/D)

4
2
1
4

4. Bayi dengan imunisasi lengkap

-

60 %
40 % - 59 %
< 40 %

a.
b.
-

Tidak ada
Ada:
Semua dirujuk
Tidak semua dirujuk

70 % - 80 %
60 % - 70 %
< 60 %

5. Bumil yang terdaftar Di

Posyandu

6. Bumil Risti

2
4
2
1
4
4
0

7. Jumlah PUS bukan peserta KB

3 macam
2-3 macam
1 macam
Tidak ada

3
2
1

aktif (tidak menginginkan

anak)

3
-

2
1

8. Program Tambahan
- BKB
- PAUD
- Kesehatan Lingkungan
- Tuberculosis (TBC)

9. Kegiatan Inovatif

TOTAL SKOR

Pratama
Madya
Purnama
Mandiri

100

*Keterangan:
-

Ada
Tidak ada

Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

< 60
60 - 74
75 - 94
95 - 100