FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

Puskesmas : Konang
Kecamatan : Konang
Kabupaten : Bangkalan
PENCAPAIAN/ NAMA DESA

NO
1
I

VARIABEL

STANDAR PENGUKURAN

NILAI

BANDUNG KONANG PAKES

DURIN
TIMUR

DURIN GEN
KANE
BARAT TENG GARAH

GALIS
DAJAH

PERSENTASE
BATO
SAM
CAMPOR
KABAN
BIYAN

SENASEN

CANG
KARMAN

JML

19

20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KELEMBAGAAN
a. SK. Pendirian Poskesdes

- Ada

- Tidak Ada

- Ada

- Tidak Ada

a. Gedung Poskesdes

- Ada bangunan khusus Poskesdes

3
1

b. Pembagian ruangan
(ruang rapat dan pelayanan)

- Ada bergabung dengan gedung lain

(Polindes, Balai Desa, rumah, posyandu dsb)
- Ada
- Tidak Ada

3
1

- Ada > 3 macam

- Ada 2- 3 macam
- Ada 1 macam

3
2
1

d. Sarana Penyuluhan
(Lembar balik, leaflets, dsb)

- Ada
- Tidak Ada

2
0

e. Obat & pembekalan kesehatan

- Ada
- Tidak Ada

2
0

- > 9 Orang
- 6- 8 Orang

3
2

- 3- 5 Orang
- min 2 Orang
- Bidan
- Nakes Lain

0
2

b. Struktur Organisasi Poskesdes

II

JML
DESA

PENGELOLA POSKESDES
A 1. Sarana/ Pra sarana

c. Mebelair
- Meja
- Kursi
- Papan Data
- Lemari Obat/ P3K

2. Ketenagaan
a. Jumlah kader Poskesdes (Bagas)

b. Tenaga Kesehatan

2
1

2
1

2
1

- Tidak Ada
1

2
3. Pendanaan Operasional poskesdes

0
3

- Swadaya Masyarakat
- Dana Desa (ADD)/ Swasta (kemitraan)
- Bantuan pemerintah (APBN/ APBD)
- Tidak Ada

10

11

12

13

14

15

16

17

18

4
0

4
0

4
0

4
0

4
0

3
2
1
0

PROSES
1. Pertemuan rutin Poskesdes

- 10- 12 Kali dalam setahun

- 6- 8 kali dalam setahun
- < 6 kali dalam setahun

2. Survey Mawas Diri (SMD)

- Ada
- Tidak Ada

3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

- Ada
- Tidan Ada

4. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD

- Ada
- Tidak Ada

5. Intervensi permasalahan kesehatan

di desa oleh masyarakat
6. Evaluasi hasil kegiatan intervensi

- Ada
- Tidak Ada
- Ada
- Tidak Ada

7. Pendampingan Tenaga Kesehatan

- Ada
- Tidak Ada

8. Pelayanan di poskesdes

- Ada, >3

- Peomotif

- Ada, 2-3

- Preventif

- Ada, 1

4
3
1

3
1
4
2
1

- Kuratif sesuai dengan kompetensi

- Rehabilitatif
9. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan

- Ada
- Tidak Ada

4
1

19

20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

3
0

2
0

3
0

2
0

2
0

10. Melaksanakan pemetaan

- Keluarga sadar Gizi

- Ada, > 4

- Ibu hamil & bayi

- Ada, 3- 4

- Rawan Bencana

- Ada, 1- 2

- Rumah sehat

- Tidak ada

5
3
1
0

- Keluarga sadar obat

- PHBS tatanan rumah tangga
- Wilayah rawan faktor risiko masalah
kesehatan

OUTPUT
1. Jumlah masalah kesehatan yang di
pecahkan sesuai dengan hasil MMD

- > 75%
- 50%- 75%
- < 50%

2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh

Poskesdes

- > 75%
- 50%- 75%
- < 50%

5
3
1
5
3
1

3. Visualisasi data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi

- Ada
- Tidak Ada

b. Peta daerah rawan bencana

- Ada
- Tidak Ada

c. Peta Bumil & Bayi

- Ada
- Tidak Ada

d. Peta Rumah Sehat

- Ada
- Tidak Ada

e. Peta keluarga sadar obat

- Ada
- Tidak Ada

f. Struktur Poskesdes

- Ada
- Tidak Ada

2
0

19

20

g. Data Rumah Tangga Sehat

2
0

- Ada
- Tidak Ada

2
4. Jumlah stiker P4K yang terpasang

3
- 75%- 90%
- 50%- 74%
- < 50%
TOTAL
- Pratama

4
3
2
1

- > 90%

10

11

12

13

14

15

16

17

18

47

46
47
47
46 47
46
47
47

47
47 47
46

- Madya
- Purnama
- Mandiri
Strata:
- Pratama Nilai < 50
- Madya

Nilai 50- 69

- Purnama Nilai 70- 89

- Mandiri

Nilai 90- 100

- Prosentase= Jml desa yg mempunyai nilai

Jml desa keseluruhan

x 100%

Kepala Puskesmas Konang

Bangkalan, 15 Desember 2010

Pengelola Progran Promkes

dr. Hj. Siti Nurlailiyah H.

NIP. 19780402 200903 2 001

Moh. Syafi'i
NIP. 19800720 200604 1 026

19

20

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
Puskesmas : Konang
Kecamatan : Konang
Kabupaten : Bangkalan
PENCAPAIAN/ NAMA DESA

NO
1
I

VARIABEL

STANDAR PENGUKURAN

NILAI

DURIN
TIMUR

DURIN
BARAT

GEN
KANETENG GARAH

GALIS
DAJAH

BATOKABAN

CAMPOR

SAMBIYAN

SENASEN

CANGKARMAN

JML

19

20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KELEMBAGAAN
a. SK. Pendirian Poskesdes

- Ada

- Tidak Ada

- Ada

- Tidak Ada

- Ada bangunan khusus Poskesdes

- Ada bergabung dengan gedung lain

(Polindes, Balai Desa, rumah, posyandu dsb)
- Ada
- Tidak Ada

- Ada > 3 macam

- Ada 2- 3 macam
- Ada 1 macam

3
2
1

d. Sarana Penyuluhan
(Lembar balik, leaflets, dsb)

- Ada
- Tidak Ada

2
0

e. Obat & pembekalan kesehatan

- Ada
- Tidak Ada

2
0

b. Struktur Organisasi Poskesdes

II
A

BANDUNG KONANG PAKES

PERSENTASE

PENGELOLA POSKESDES
INPUT
1. Sarana/ Pra sarana
a. Gedung Poskesdes

b. Pembagian ruangan
(ruang rapat dan pelayanan)

3
1

c. Mebelair
- Meja
- Kursi
- Papan Data
- Lemari Obat/ P3K

10

11

12

13

14

15

16

17

18

- > 9 Orang
- 6- 8 Orang

4
3

- 3- 5 Orang
- min 2 Orang

4
0

4
3
2
1

3
0

2. Ketenagaan
a. Jumlah kader Poskesdes (Bagas)

3. Pendanaan Operasional poskesdes

- > 3 Sumber Dana

a. Swadaya Masyarakat
b. Dana Desa (ADD)/ Swasta (kemitraan)

- 2 Sumber Dana
- 1 Sumber Dana

c. Bantuan pemerintah (APBN/ APBD)

- Tidak ada

1
4
2
1
0

PROSES
1. Hari Buka Poskesdes

- 3- 6 hari/ minggu
- 1- 2 hari/ minggu
- 2 minggu sekali
- 1 bulan sekali

2. Pertemuan rutin Poskesdes

( Forum Masyarakat Desa)

- 10- 12 Kali dalam setahun

- 7- 9 kali dalam setahun
- 4- 6 kali dalam setahun
- 1- 3 kali dalam setahun

3. Survey Mawas Diri (SMD)

- Ada
- Tidak Ada

4. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

- 10- 12 Kali dalam setahun

- 7- 9 kali dalam setahun
- 4- 6 kali dalam setahun
- 1- 3 kali dalam setahun

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD

- Ada
- Tidak Ada

6. Intervensi permasalahan kesehatan

di desa oleh masyarakat

- Ada
- Tidak Ada

4
3
2
1
4
3
2
1

4
0

19

20

2
7. Evaluasi hasil kegiatan intervensi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

3
0

- < 50%

4
3
1

- > 75%

- Ada
- Tidak Ada

8. Pendampingan Tenaga Kesehatan

- 2 Nakes

- Bidan

- 1 Nakes

- Perawat

- Tidak ada

9. Pelayanan di poskesdes

- Ada, >3

- Peomotif

- Ada, 2-3

- Preventif

- Ada, 1

3
2
1
4
2
1

- Kuratif sesuai dengan kompetensi

- Rehabilitatif
10. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan

- Ada
- Tidak Ada

3
0

11. Melaksanakan pemetaan

- Keluarga sadar Gizi

- Ada, > 4

- Ibu hamil & bayi

- Ada, 3- 4

- Rawan Bencana

- Ada, 1- 2

- Rumah sehat

- Tidak ada

5
3
1
0

- Keluarga sadar obat

- PHBS tatanan rumah tangga
- Wilayah rawan faktor risiko masalah
kesehatan

OUTPUT
1. Prosentase masalah kesehatan yang
dilaksanakan sesuai dengan hasil MMD

2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh

- > 75%
- 50%- 75%

19

20

Poskesdes

3
1

- 50%- 75%
- < 50%

10

11

12

13

14

15

16

17

18

2
0

2
0

2
0

2
0

2
0

2
0

4
3
2
1

3. Visualisasi data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi

- Ada
- Tidak Ada

b. Peta daerah rawan bencana

- Ada
- Tidak Ada

c. Peta Bumil & Bayi

- Ada
- Tidak Ada

d. Peta Rumah Sehat

- Ada
- Tidak Ada

e. Peta keluarga sadar obat

- Ada
- Tidak Ada

f. Data faktor resiko masalah kesehatan

yang terlapor
g. Data Rumah Tangga Sehat

- Ada
- Tidak Ada
- Ada
- Tidak Ada

4. Prosentase stiker P4K yang terpasang

- > 90%
- 75%- 90%
- 50%- 74%
- < 50%

2
0

19

20

5. Prosentase Pembinaan PHBS

- > 70%

Rumah Tangga

- 40- 69% Rumah Tangga

- 20- 39% Rumah Tangga
- < 20%

Rumah Tangga
TOTAL

- Pratama

4
3
2
1
47

46
47
47
46 47
46
47
47

47

47 47
46

- Madya
- Purnama
- Mandiri
Strata:
- Pratama Nilai < 50
- Madya

Nilai 50- 69

- Purnama Nilai 70- 89

- Mandiri

Nilai 90- 100

- Prosentase= Jml desa yg mempunyai nilai

Jml desa keseluruhan

Kepala Puskesmas Konang

x 100%

Bangkalan, 15 Desember 2010

Pengelola Progran Promkes

Misnayar, SE, MM.Kes

NIP. 19690607 199503 1 005

Moh. Syafi'i
NIP. 19800720 200604 1 026