FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi
:

Konang
Bangkalan
Jawa Timur

Tgl

No

Nama

Umur

Jumlah
item Obat

Maisaroh

33 thn

Amran

11th

buden

50thn

p.mistar

45th

Ilham

13th

M.nasir

50thn

imam syafii

2,5th

1
5/3/2014
2

3
5/6/2014
4
5/8/2014
5

6
5/10/2014
7
5/31/2014
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

32

33

34

35

36

37

38

39

40

N =7

Total item obat Rerata A : 27

item obat/Lembar
Resep Persentase AB A/N : 3,8

Petugas

Moh.Syaiful Laili

Nip 198509302010011014

APORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Mei
Tahun :2014

Antibioti Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis

Lama Pemakain (hari)

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

a. Cotrim
b.Loperamide
c.Pamol
d.BC
a.Cotrim
b.Loperamide
c.Bc
d.Oralit
a.Cotrim
b.metro
c.captopril
d.k/p Asmef
a.Metronidazol
b.Molagit
c.Antasida
d.Oralit
a.Antasida
b.Cotrim
c.Loperamide
d.Asmef
a.Cotrim
b.Loperamide
c.Asmef
d.Oralit
a.Cotrim syp
b.pamol
c.Loperamide
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.

2x2
3x1
3x1
3x1
2x1
3x1/2
3x1/2

3
3
33
3
3
3
3

2x2
3x1
12,5x2

3
3
3

3x1
2tab/GE
3x1

3
3
3

3x1
2x2
3x1
3x1
2x2
3x1
3x1

3
3
3
3
3

3x1

d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.

b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
B

:7
B/NX100%=
100%

Sesuai Pedoman Ya/Tidak

10

ya

ya

ya

ya

ya

ya

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi
:

Konang
Bangkalan
Jawa Timur
Jumlah
Injeksi Ya/Tidak
item Obat

Tgl

No

Nama

Umur

hj.zainab

48th

tidak

maksum

60thn

tidak

jumiati

50thn

ya

karinatul

30thn

ya

Rohah

40th

ya

Indah

18 th

ya

Hoyron

22th

ya

Maskur

38th

ya

hasan

51

ya

1
5/3/2014
2
5/5/2014
3
7-May
4
5/8/2014
5

6
5/10/2014
7
5/12/2014
8

9
5/16/2014

9
5/16/2014

hasan

51

ya

halil

40th

ya

murdi

35th

ya

malihan

45th

ya

holiyeh

30thn

ya

Busini

55th

ya

Sinten

35th

ya

10
17-05--14
11
5/24/2014
12
5/30/2014
13
5/31/2014
14

15

16

17

18

19

20

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

N = 15

Total item obat A

:35
B
: 13
Rerata
Persentase A/N =2,3 B/NX100%
Injeksi
=86,6%
Petugas

Moh.Syaiful Laili
Nip 198509302010011014

TOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Mei
2014

Nama Obat

Dosis

Lama
Pemakain
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

10

a. Antalgin
b.Bc
c.B1
d.
a.Atg
b.bc
c.
d.
a.Asmef
b.Bc
c.
d.
a.Atg
b.Bc
c.
d.
a.piroxicam
b.Atg
c.B1
d.
a. Asmef
b.Bc
c.
d.
a.Asmef
b.Vitalex
c.
d.
a. Antalgin
b.Bc
c.
d.
a.Antalgin
b.Bc

3x1
3x1
3x1

3 ya
3
3

3x1
3x1

3 ya
3

3x1
3x1

3 ya
3

3x1
3x1

3 ya
3

3x1
3x1
3x1

3 ya
3
3

3x1
3x1

3 ya

3x1
1x1

3 ya

3x1
3x1

3 ya

3x1
3x1

3 ya

c.Ctm
d.
a.Asmef
b.Vitalex
c.
d.
a.Asmef
b.B1
c.antasida
d.
a.Antalgin
b.B1
c.
d.
a.Atg
b.B1
c.
d.
a.Atg
b.B1
c.
d.
a.Atg
b.B1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.

3x1
3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1
3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi
:

Konang
Bangkalan
Jawa timur

Tgl

No

Nama

Umur

Jumlah item
Obat

Revalina

5 bln

Timah

35 thn

huzein

1 th

Maria

7thn

abd rohim

1thn

naufan

4bln

munaji

30thn

busini

40thn

sumiyati

13thn

1
5/2/2014
2

3
5/3/2014
4

5
5/5/2014
6

8
5/6/2014
9
5/8/2014

9
5/8/2014

sumiyati

13thn

sunah

34th

Abd rohman

3,5th

Munadi

50th

Rosidah

11th

Raudatul

4th

Makrup

40thn

Holipah

24th

Lendra

23th

Alfarizy

8th

Fatimatus

3bln

sariah

37th

10
5/9/2014
11
5/10/2014
12

13
5/12/2014
14

15

16

17

18
5/13/2014
19

20

20
sariah

37th

Jatima

40thn

b.siba

50th

Rohibah

27th

an.syifa

2,5th

ikhsan

50

Rumyeh

50th

an.andi

6bln

nis

6bln

moh.sukron

10th

mistyah

40thn

nabila

3th

21

22
5/14/2014
23

24
5/16/2014
25

26

27
5/17/2014
28
5/19/2014
29

30

31
5/20/2014

31
5/20/2014

nabila

3th

Faris

16bln

hatiiyah

50th

satiyah

40thn

anis f

15

abd.rahman

31th

zaki

7thn

ahmad

30thn

siti romlah

21bln

moh rizki

16bln

muzai

8bln

asmad

45thn

32

33

34

35

36

37

38
5/23/2014
39
5/24/2014
40

41

42

43
juliha

35th

Holiyah

34th

jefri

5bln

m.zainulloh

1thn

ach.fauzan

6bln

rasiti

32th

Amran

11th

fadiya

3thn

44

45
5/26/2014
46

47

48
5/30/2014
49

50

51
p.mastobat
N =51

47th
Total item obat Rerata A :
item obat/Lembar
Resep Persentase AB 4,3

Petugas

4
221
A/N :

Moh.Syaiful Laili
Nip 198509302010011014

ATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Antibioti
Ya/Tidak

Nama Obat

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

a. Ampicillin syp
b.pamol
c.gg
d.ctm & BC
a. Ampicillin
b.gg
c.Antalgi
d.B1
a.Ampi syp
b.gg
c.pamol
d.ctm & BC
a.Amox 250mg
b.pamol
c.gg
d.bc &ctm
a.Ampi syp
b.pamol syp
c.gg
d.ctm & BC,efedrin
a.Ampi syp
b.pamol syp
c.gg
d.ctm &bc
a. Amox
b. Pamol
c.gg
d.bc
a.Amox 500mg
b.pamol
c.gg
d.bc
a.Amox 500mg

Mei
2014

Dosis

Lama
Pemakain
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

10

3x1/2 sdk

3 ya

3x1

3 ya

3x 1/2

3 ya

3x1
3x1/2
3x1/2
3x1/2
3x1/2
3x1/2

3 ya
3
3
3
3 ya
3
3
3
3 ya
3
3
3
3 ya
3
3
3
3 ya
3
3
3
3 ya

3x1/4sdk

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

b.Asmef
c.gg
d.ctm &dexa
a.Ampi
b.Pamol
c.Ctm
d.GG
a.Amox syr
b.Pamol
c.GG
d.Bc dan Dexa
a.Amox
b.DMP
c.GG
d.Pamol
a.Amox 250mg
b.Pamol
c.gg
d.Dexa dan Vit syp
a.Amox syp
b.Pamol
c.GG
d.ctm
a.Amox
b.Antasida
c.pamol
d.GG
a.Antasida
b.Amox
c.pamol
d.GG
a.Amox
b.gg
c.Asmef
d.Antasida
a.Amox 250mg
b.Pamol
c.gg
d.Bc
a.Amox syp
b.gg
c.pamol
d.bc dan ctm
a.ampi
b.pamol

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1 sdk

3
3
3
3 ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1/2
3x1/2

3 ya

3x1sdk

3 ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1/2
3x1/2
3x1/2
3x1/2sdk

3 ya

3x1
3x1

3 ya

3 ya

3 ya

3 ya

3 ya

3 ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

c.gg
d.bc
a.Amox
b.pamol
c.gg
d.bc
a.Amox
b.pamol
c.GG
d.bc
a.Amox
b.Pamol
c.gg
d.Bc
a.Amox syp
b.pamol
c.GG
d.ctm
a.Amox
b.Ambroxol
c.Ctm
d.Asmef
a.Ampi
b.Pamol
c.GG
d.bc
a.Amox syp
b.Pamol
c.gg
d.bc dan ctm
a.Ampi syp
b.ctm
c.gg
d.pamol syp
a.Amox 250mg
b.gg
c.pamol
d.Dexa
a.Amox
b.Pamol
c.gg
d.salbutamol
a.amox syp
b.gg
c.Ctm

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
1x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1sdk

3 ya

3 ya

3 ya

3 ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1sdk

3 ya

3x1/2sdk

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3 ya

3 ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

d.bc
a.Amox syp
b.ctm
c.gg
d.dexa dan pamol syp
a.ampi
b.Pamol
c.gg
d.bc
a.Amox
b.Antasida
c.pamol
d.gG dan bc
a.Amox
b.Antasida
c.pamol
d.gG
a.Amox
b.ctm
c.pamol
d.gG
a.Amox syp
b.ctm
c.pamol
d.gG dan bc
a.Ampi
b.ctm
c.pamol
d.gG dan salbutamol
a.amox syp
b.pamol
c.gg
d.Bc dan Dexa
a.amox syp
b.pamol
c.gg
d.Bc dan Dexa
a.amox syp
b.pamol syp
c.gg
d.Bc
a.ampi
b.pamol
c.gg
d.Bc

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1

3 ya

3x1 sdk

3 ya

3x1

3 ya

3x1 sdk

3 ya

3x1 sdk

3 ya

3x1 sdk

3 ya

3x1

3 ya

a.amox
b.pamol
c.gg
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya
=51

B/NX100%
=100%

a.amox
b.pamol
c.gg
d.bc
a.amox syp
b.pamol
c.gg
d.bc
a.amox syp
b.pamol
c.gg dan ctm
d.tts telinga
a.cotrim syp
b.pamol
c.gg
d.bc
a.Antasida
b.Ampi
c.gg
d.Bc dan Antalgin
a.Ampi
b.Pamol
c.Gg
d.
a.amox syp
b.pamol syp
c.gg
d.bc
a.Ampi
b.Pamol
c.gg
d.Bc

3x1sdk

3 ya

3x1 sdk

3 ya

2x1/2sdk

3 ya

3x1

3 ya

3x1/2

3 ya

3x1sdk

3 ya

3x1

3 ya

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Jumlah Apoteker
Jumlah AA/D3 Farmasi
Jumlah Dokter
Kabupaten /Kota
Provinsi

:Konang
:
: : :1
: Bangkalan
: Jawa Timur

%Penggunaan Antibiotik pada

ISPA Non Pneumonia

%Penggunaan Antibiotik
pada Diare Non Spesifik

100%

Petugas

Moh.Syaiful Laili
Nip 198509302010011014

100%

AN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Bulan :
Tahun :

Mei
2014

Rerata Item /Lembar Resep

% Penggunaan Injeksi
pada Myalgia
3

86,6 %

ISPA

DIARE

MYALGIA

Rata- Rata

51

15 24,3