BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
10
10
5
10
5
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
5
10
10
10

10

0
10
0
0
10

40

SKOR Maksimal
10
10
10
0
0
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

KEBUTUHAN , FAKTA DAN ANALISIS

SK Tentang jenis pelayanan
Brosur dan jadual pelayanan dalam gedung dan luar gedung
Ada upaya untuk jalin komunikasi tapi tidak ada rekam kegiatan
Adanya hasil survey kesehatan masyarakat dan tersedia bukti - bukti pelaksanaannya
Visi Misi dan tata nilai tidak ada,tidak ada notulen dan penyusunan perencaan rapat
66.67%

Adanya survey pelanggan untuk memperoleh umpan balik tentang mutu dan kinerja
Tidak adanya SOP,indentifikasi dan analisa umpan balik ditanggapi jika ada keluhan/umpan bal
33.33%

Tidak ada inofasi dalam perbaikan program maupun pelayanan

Adanya no sms untuk menyampai keluaan dan mendapatkan informasi

33.33%

RUK,RPK Hanya 60 %
RUK,RPK Hanya 60 %
Adanya notulen,rapat penyusun perencanan puskesmas
RUK Dan RPK di susun sebagai rencana terintegrasi untuk kegiatan Puskesmas
Ada kesusaian antara RUK Dan RPK dan rencana 5 Tahuan Puskesmas
66.67%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

0
SKOR

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Tidak adanya SOP, Monitoring dan tidak pernah melakukan monitoring

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

100
59
16.95%

(PPP)

REKOMENDASI

Membuat bukti kegiatan berupa foto,daftar hadir,notulen,undangan,

Membuat Visi Misi,Membuat bukti kegiatan

Pembuatan SOP dan indentifikasi terhadap semua tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan

Harus ada inofasi untuk Program dan pelayan

RPK Harus tercapai 100 %

RPK Harus tercapai 100 %

Adanya SOP Monitoring,pelaksaan monitoring dan bukti -buktinya

BAB.II. Kepemimpinan dan Ma

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.13.
EP 1
EP 2

SKOR

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
2.1.14.

SKOR

KRITERIA 2.1.15.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.16,
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.2.1.

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.4.1.

10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
90
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

BAB.III. Peningkatan Mutu

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
32
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

BAB.IV. Program Puskesmas

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

7.14%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

EP
EP
EP
EP
EP

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

5
53
0.94%

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISA

asi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
102
0.00%

V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran Kiner

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
60

0.00%

0
55
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

BAB.VII. Layanan Klinis yang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
151
0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8,3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
172
0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

900

0.00%

320

0.00%

530

0.94%

1020

0.00%

550

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7720
0.06%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

60

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
58
0.00%

.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI