C.

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

Sebagian (<5
Program)

Sebagian (5 - 6
Program)

Semuanya (7 Program)

(.)

Ya, beberapa ada

analisa
perumusan

Ya, sebagian ada

analisa perumusan

Ya, seluruhnya ada analisa

perumusan

(.)

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

Ya, terinci
sebagian kecil

Ya, terinci sebagian

besar

Ya, terinci semuanya

()

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan

< 5 kali/ tahun

5-8 kali/tahun

9-12 kali/tahun

(.)

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor)

< 2 kali/tahun

2-3 kali/tahun

4 kali/tahun

(..)

< 6 kali

6-9 kali/ tahun

10-12 kali/tahun

(..)

< 6 kali/tahun

6-8 kali/tahun

9-12 kali/

(.)

8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB

<5 program

5-6 program

> 7 program

(.)

9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB

<5 program

5-6 program

> 7 program

(.)

10 Membuat peta daerah rawan bencana

< 1 macam bencana

2 macam bencana

> 3 macam bencana

(.)

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan di visual

2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan

prioritas

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten tepat waktu

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan

NILAI AKHIR

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

II.1
a.
b.
c.
d.
e.

MANAJEMEN ALAT KESEHATAN

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan
melaksanakan updating daftar inventarisasi
Melaksanakan perawatan alat kesehatan
Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan
Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan

II.2 MANAJEMEN OBAT

a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan tertib dan sesuai dengan
nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi)

- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut resep,dan nama pasien

- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir

NILAI HASIL
(.)

<60% ruang
> 1 tahun
> 3 bulan
1 tahun
> 1 tahun

60 - 70 % ruang
1 tahun
3 bulan
3x/tahun
1x /tahun

80 - 100% ruang
6 bulan
setiap bulan
12x/tahun
6 bulan sekali

(.)

< 4 item

4 item lengkap

7 item lengkap

(.)

< 2 item

2 item lengkap

3 item lengkap

(.)

(.)
(.)
(.)
(.)

NO

JENIS VARIABEL

3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian sisa obat apotik sesuai

- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik,LPLPO Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas secara teratur serta
diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas,Pengelola Obat
Puskesmas,Pengelola Apotik
5 Buku catatan harian :
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan pemakaian obat Pusling
dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 6

SKALA 1
NILAI = 4
Tdk terpenuhi
semua

SKALA 2
NILAI = 7
1 item terpenuhi

SKALA 3
NILAI = 10
2 item lengkap

NILAI HASIL

< 3 item lengkap

3 item terpenuhi

4 item lengkap

(.)

Tdk terpenuhi
semua

1 item terpenuhi

2 item lengkap

(.)

<2 item lengkap

2 item lengkap

3 item lengkap

(.)

tidak lengkap
<3 item lengkap

kurang lengkap
3 item lengkap

lengkap & tertib

4 item lengkap

(.)
(.)

(.)

b Penataan obat diruang peracikan/Apotik

1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap dan tertib
2 Sistematika
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih

NO

JENIS VARIABEL

3 Persyaratan tempat penyimpanan

- Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi di Apotik
- Jumlah plastik obat, kertas puyer, etiket
- Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan.
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep
- Resep terlayani semua sesuai protap
- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 Penyerahan Obat
Dengan memberikan informasi kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus dilakukan
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2

SKALA 1
NILAI = 4
<3 item lengkap

SKALA 2
NILAI = 7
3 item lengkap

SKALA 3
NILAI = 10
5 item lengkap

NILAI HASIL

<3 item lengkap

3 item lengkap

4 item lengkap

(.)

<2 item lengkap

2 item lengkap

3 item lengkap

(.)

<7 item lengkap

7 item lengkap

10 item lengkap

(.)

(.)

NO

JENIS VARIABEL

e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat

1 Administrasi Kartu Stok
- Kartu Stock sesuai dengan item obat
- Pengisian kartu stok selalu dicatat
- Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan sesuai dengan obat

2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok

- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri dan terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

<2 item lengkap

Sisa

2 item lengkap
: stok awal +
penerimaan
penegeluaran

3 item lengkap

(.)

<3 item lengkap

3 item lengkap

5 item lengkap

(.)

<2 item lengkap

2 item lengkap

3 item lengkap

(.)

<3 item lengkap

3 item lengkap

4 item lengkap

(.)

Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 3

f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO
- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta diarsipkan dan simpan
dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di LPLPO
- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan sesuai dengan bulan lalu
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih

NO

JENIS VARIABEL

g Membuat administrasi buku bantu

- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan & Pemakaian obat Puskesmas
(Rekap LPLPO Pustu& Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan Jumlah Pustu, Apotik,
BP,Zaal,KIA, dan Pusling.
- LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala Puskesmas, petugas gudang &
petugas pustu
h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat
1 Penataan obat
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam keadaan bersih
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut Abjad, FIFO & FEFO,
Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara terpisah / diserahkan ke
GFK Jember dengan Berita Acara Penyerahan
2 Persyaratan Gudang
Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart
- Palet
Nilai Total Skala Nomor 1 s/d 2

SKALA 1
NILAI = 4
<3 item lengkap

SKALA 2
NILAI = 7
3 item lengkap

SKALA 3
NILAI = 10
5 item lengkap

NILAI HASIL

<3 item lengkap

3 item lengkap

4 item lengkap

(.)

<5 item lengkap

5 item lengkap

8 item lengkap

(.)

(.)

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

Tdk terpenuhi semua

1 item terpenuhi

2 item lengkap

(.)

tidak terpenuhi semua

j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan
- Rencana distribusi diisi secara lengkap dengan data LPLPO pustu dan
apotik
NILAI AKHIR

1 item terpenuhi

2 item lengkap

(.)

Sebagian < 50%

Sebagian 50%-80%

Semuanya '100%

(.)

Sebagian
< 50%
Sebagian < 50%
Adanya bend 25
Adanya buku LKK (Laporan keadaan Kas)
Sebagian < 50%
Adanya buku bend 15 (pajak)
Sebagian < 50%
Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh bendahara pengeluara Sebagian < 50%
Pembantu kasir penerima uang

Sebagian
50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%

Semuanya
100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%

(..)

Sebagian < 50%

Sebagian 50%-80%

Semuanya '100%

(..)

Sebagian
Sebagian
Sebagian
Sebagian
Sebagian
Sebagian
Sebagian

Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%
Sebagian 50%-80%

Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%
Semuanya '100%

(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)

i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat

- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat

III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS

a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum

2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12)

3
4.
5.
6.
b

1. Adanya buku kas umum (bend 10) yang ditandatangani kepala

puskesmas tiap bulan
2. Adanya buku bend 16 (buku penerimaan perjenis)
3. Adanya buku bend 26 (buku penerimaan harian)
4. Bukti /tanda setoran
5. Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 )
6. Laporan pemungutan penyetoran koordinator pemungut
7. Laporan harian penerimaan ( DPDII 62 )
8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh bendahara penerima

< 50%
< 50%
< 50%
< 50%
< 50%
< 50%
< 50%

(..)
(..)
(..)
(..)

NO

SKALA 1
NILAI = 4
Sebagian < 50%

SKALA 2
NILAI = 7
Sebagian 50%-80%

SKALA 3
NILAI = 10
Semuanya '100%

NILAI HASIL

1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas

tdk ada

Ada

Ada lengkap

(.)

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas

3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengantugas,
wewenang tanggung jawab

tdk ada
tdk ada

Ada
Ada

Ada lengkap
Ada lengkap

(.)
(.)

Ada, beberapa
petugas tdk dibuat

Ada, sebagian besar

petugas dibuat tp tdk
tepat

Ada, seluruh petugas,

tepat

(.)

5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian

tdk ada

Ada tdk lengkap

Ada lengkap

(.)

6. Membuat daftar jabatan pegawai

tdk ada

Ada
tdk lengkap

Ada lengkap

(.)

Ada, beberapa
petugas
Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar

petugas
Ada, sebagian besar
petugas

Ada, seluruh petugas

(.)

Ada, seluruh petugas

(.)

<10 Kali
<10 Kali
<10 Kali

10 - 11 Kali
10 - 11 Kali
10 - 11 Kali

11 - 12 Kali
11 - 12 Kali
11 - 12 Kali

(.)
(.)
(.)

JENIS VARIABEL
Buku Bantu per Jenis

(..)

NILAI AKHIR
IV

MANAJEMEN KETENAGAAN

4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu

7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang pernah

dikuti oleh
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin kerja bagi tenaga
kesehatan tertentu
NILAI AKHIR
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program Jamkesmas
1 Format PPK 1A
2 Format PPK 1B
3 Format PPK 1C
NILAI AKHIR

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/aset
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit

3 Membuat data aset di masing-masing ruangan

4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang
5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset
NILAI AKHIR
Baik
= nilai rata-rata ( > 8,5)
Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)

Belum ada

Ada Ptgs tpi merangkap Ada ptgs khusus

tugas lain
Perencanaan belumSudah dibuat sebagain semua kebutuhan
sdh dibuat dlm
perencanaan
Belum ada
Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan
Belum dibuat
Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
Belum dibuat
sdh dibuat, blm rutin
Lap.rutin ke pemda 2x1 thn

NILAI HASIL