FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Poskestren - Ada 5
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 5

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN
A. INPUT
1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - 10 % jumlah santri 4
- 5% - 9 % jumlah santri 3
- 1 % - 4 % jumlah santri 2
- 2 orang 1

b. Jumlah Kader Terlatih - Ada 3

- Tidak ada 0

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Bangunan khusus 3
- Bergabung dg yg lain 1
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

- Tidak ada 1

3. Peralatan
a. Buku Pedoman/Panduan - Ada 2
- Tidak ada 1
 STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 3

- 2 buah 1
- Tidak ada 0

c. PPGD sederhana - Ada 2

- Tidak ada 0

d. Timbang Badan & Tinggi - Ada 2

Badan - Tidak ada 0

e. Meubelair ( minimal meja, - Ada 2

Kursi dan tempat tidur) - Tidak ada 0

f. Sarana Penyuluhan - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Biaya Operasional Poskestren - Swadaya 4

- Swadaya & Bantuan 3
- Bantuan Pemerintah 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Hari Buka dalam seminggu - 5 – 6 hari 5
- 3 – 4 hari 3
- 1 – 2 hari 1
- Tidak Ada 0

2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan - 9 – 12 kali/tahun 4
(peningkatan kesehatan) - 6 – 8 kali/tahun 3
- 4 – 5 kali/tahun 1
- < 3 kali/tahun 0

b. Upaya Pencegahan Penyakit - Lebih 3 kegiatan 4

(PSN, kerja bakti /Jumát - 2 kegiatan 3
bersih,dll) - 1 kegiatan 1
- Tidak ada 0

c. Pertolongan Pertama (P3K, - Ada 3

P3P) Rujukan - Tidak Ada 0
N STANDART
VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
O PENGUKURAN

d. Penimbangan B B dan - Ada 3

Pengukuran TB - Tidak Ada 0

3. Kerjasama dengan - Ada 2

Institusi lain - Tidak Ada 0

4. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan Pengurus - Bulanan 4
Pondok Pesantren - Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 4

- Tribulanan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris - 7 - 8 macam 4
b. Tamu/Pembinaan - 4 – 6 macam 3
c. Buku Tamu - 1 – 3 macam 2
d. Buku Catatan kunjungan - Tidak ada 0
e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan harian
g. Obat-obatan sederhana
h. Daftar susunan menu
i. Arsip

C. OUT PUT
1. Rata – rata prosentase santri - > 15 % 4
yang memanfaatkan Poskestren - 10% - 15 % 3
- 5% - 9% 2
- < 5% 1
- Tidak ada 0

2. Rata – rata prosentase sasaran - > 75% 5

Penyuluhan - 50 – 75% 3
- 25 – 50 % 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0
 STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

3. Peserta Dana Sehat - > 75% 5

- 50 – 75% 3
- < 50% 2
- Tidak ada 0

4. Penyajian data / Visualisasi Data - Ada 5

- Tidak ada 0

5. Status Gizi Normal - > 60% 5

- 30 - 60% 3
- < 30% 2

6. Sarana Sanitasi - Ada 4

(tempat sampah, jamban, air - Tidak ada 0
bersih dan SPAL )

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100