PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

I. KELEMBAGAAN

a. SK / Surat Pendirian Poskestren adalah berupa dokumen pengesahan tentang

berdirinya Poskestren di Pondok Pesantren yang ditanda tangani oleh Pimpinan
Pondok Pesantren atau Pejabat yang berwenang diketahui Kepala Desa/Lurah.
b. Struktur Organisasi berupa bagan susunan pengurus Poskestren yang terdiri dari :
 Ketua, Sekretaris dan Bendahara
 Pokja penyuluhan, Pokja Pelayanan Kesehatan Sederhana ( P3P,P3K) dan
Pokja Pencegahan Penyakit .

II. PENGELOLAAN POSKESTREN

A. INPUT
Tenaga Pengelola
1. Kader
a. Jumlah kader : Prosentase Kader dikalikan dengan jumlah santri yang tinggal
di Pondok Pesantren
b. Jumlah kader terlatih : jumlah kader yang sudah mengikuti pelatihan di
bidang kesehatan baik di tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota dan jaringannya
(Pustu / Poskesdes) dan ada penugasan sebagai kader oleh pimpinan
Pondok Pesantren.

2. Ruangan
a. Bangunan Poskestren : ada tidaknya bangunan khusus Poskestren yang
ditandai oleh papan tulisan identitas poskestren.
b. Pembagian ruangan : minimal terdiri dari ruang pemeriksaan dan
administrasi

3. Peralatan
a. Buku Pedoman/Panduan : buku tentang pedoman yang berkaitan dengan
kesehatan dan bahan media penyuluhan.
b. Pemasangan Poster : terpasangnya poster di ruang poskestren minimal 3
(tiga) buah sesuai dengan pokja.
c. PPGD Kit : berupa wadah/tempat yang berisi perban, plester, kapas, betadin,
alkohol, dan guting.
d. Obat-obatan sederhana : Obat - obatan dijual bebas diluar daftar G
e. Timbangan badan dan alat ukur tinggi badan : cukup jelas
f. Mebelair : cukup jelas
g. Sarana penyuluhan : cukup jelas, contoh : sound system, stiker, leaflet,
brosur, poster, lembar balik, dll

4. Pembiayaan
Dana yang tersedia untuk kegiatan poskestren.

B. PROSES

1. Hari buka : ada jadwal piket kegiatan di Poskestren dalam 1 (satu) minggu
2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan sesuai dengan pokja : semua kegiatan yang berhubungan
dengan peningkatan sesuai dengan pokja, seperti konsultasi, penyuluhan
dsb
 b. Upaya Pencegahan Penyakit : semua kegiatan yang berhubungan dengan
upaya pencegahan penyakit menular atau tidak menular, seperti PSN,
kebersihan lingkungan/gerakan jum’at bersih, imunisasi dll.

c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P) dan Rujukan : Pertolongan pertama yang

diberikan pada kejadian kecelakaan maupun penyakit dan kesiapan sarana
prasarana untuk merujuk penderita ke jenjang pelayanan yang lebih tinggi.

3. Kerjasama dengan Institusi lain : Ada kerjasama baik Pemerintah (Puskesmas,

Depag, Dinas Sosial dan Dinas Pendidikan) maupun swasta (LSM, dunia
usaha, dll).

4. Pertemuan rutin antara

a. Kader dengan pengurus pondok : cukup jelas
b. Kader dengan santri : cukup jelas
5. Pencatatan : cukup jelas.
6. Penyajian data : data yang disajikan di dalam ruangan Poskestren atau dalam
file khusus.

C. OUTPUT

1. Rata – rata persentase santri memanfaatkan poskestren = rata – rata jumlah

santri yang memanfaatkan poskestren dibagi jumlah seluruh santri dikalikan
100 % .

Rumus = Jml kunjungan santri ke Poskestren selama 1 tahun x 100 %

12 bl x jumlah semua santri

2. Rata – rata persentase sasaran Penyuluhan = rata – rata jumlah santri yang
telah mendapatkan penyuluhan kesehatan selama 1 tahun dibagi jumlah santri
yang ada dikalikan 100 %

Rumus = Jml santri yang disuluh selama 1 tahun x 100 %

Frekuensi Penyuluhan selama 1 tahun x jumlah semua santri

3. Peserta Dana Sehat : persentase santri yang menjadi peserta dana sehat

4. Penyajian data : data yang disajikan di dalam ruangan Poskestren dan dalam
file khusus.

5. Status gizi normal yang dimaksud yaitu persentase santri dengan status gizi
normal dari seluruh santri yang ditimbang.
Rumus untuk mengetahui status gizi, dengan menggunakan rumus Indeks
Massa Tubuh (IMT) yaitu :
BB (kg)
IMT : ----------------------
TB (m) x TB (m)
Normal, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = 18.5 – 25,0
Kurus, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = < 18.5
Gemuk, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = > 25.0

6. Sarana Sanitasi : tersedianya sampah, jamban, air bersih dan SPAL.