SISTIM INFORMASI POSYANDU

FORMAT 1
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL KET

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
IBU BAPAK BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
Jumlah ibu hamil :
Jumlah bayi lahir :
Jumlah bayi meninggal :
Jumlah ibu hamil, melahirkan dan nifas yang meninggal :
 SISTIM INFORMASI POSYANDU
FORMAT 2
REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER 2021
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN

NAMA BALITA/BAYI KELOMPOK DASA JAN FEBR MART APRIL MAI JUNI
NO

WISMA
AYAH IBU
UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/
(BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) PB/TB (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2
T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 PELAYANAN YG
HasiL penimbangan PEMBERIAN ASI DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI
TANGGA

HB 0 (HB
L BAYI &

ORALIT

NOL)

BCG
JULI AGST SEPT OKT NOV DES VITAMIN A POLIO DPT/HB CAMPAK BALITA CATATAN
MENING
GAL

E1

E2

E3

E4

E5

E6
UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/ UMUR BB/
(BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) PB/TB (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 (BLN) (N,T,O,B,2 bl bl bl bl bl I II III IV I II III bl
T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ) T,Δ)
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
 SISTIM INFORMASI POSYANDU
FORMAT 3
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER 2021

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

PENGUKURAN LILA <= ATAU > 23,5 cm

JENIS KONTRASEPSI YG DIPAKAI

KELOMPOK DASAWISMA
JUMLAH ANAK PEMBERIAN IMUNISASI TT PENGANTIAN
NAMA WUS DAN PUS

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS

JENIS KONTRASEPSI
UMUR

TANGGAL/BULAN
NO

YANG HIDUP

IV
III

V
II
MENINGGAL PADA UMUR

I
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8
 SISTEM INFORMASI POSYANDU
FORMAT 4
REGISTER BU HAMIL DAN NIFAS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER 2021

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN TABLET TAMBAH DARAH IMUNISASI TT

BKS

PMT
NO NAMA IBU UMUR ALAMAT KLPK HAMIL LILA PEMULI VIT A CATATAN
DASAWISMA UMUR KE
KEHAMILA HAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES I II III IV V
N I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 SISTIM INFORMASI POSYANDU
FORMAT 5

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

BAYI BALITA IBU JUMLAH BAYI JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR
NO BULAN WUS KET
IBU HAMIL, IBU KADER PKK MEDIS DAN
0-12 BULAN 1-5 TAHUN PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT PLKB
MELAHIRKAN , NIFAS POSYANDU PARAMEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU TAHUN 2019
FORMAT 6

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

BALITA

JUMLAH IBU NIFAS YG MENDAPAT VITAMIN A

JUMLAH PESERTA JUMLAH
PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA JUMLAH WUS DAN BUMILYANG YANG
IBU HAMIL KB YG MENDAPAT BAYI DAN JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
(JUMLAH) DAPAT IMUNISASI TT MENDERITA
PELAYANAN ULANG BALITA
DIARE

JUMLAH IBU YG MENYUSUI

YANG MENDAPAT PMT PEMULIHAN

YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN
YANG MEMILIKI KMS/BUKU KIA (K)
JUMAH YG MEMERIKSAKAN DIRI

JML YANG MENDAPAT ORALIT

POLIO DPT/HB
JUMLAH YG MENDAPAT FE

JUMLAH BALITA SASARAN

YANG DI TIMBANG (D)

KETERANGAN
NO

YANG NAIK (N)

POSYANDU (S)

HB 0 (HB NOL)

JML BALITA
YANG BGM
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK
BULAN

BCG
I II III IV V

PIL

A
I II III IV I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER