IMUNISASI
TT
DIPERIKSA
JML BALITA JML YANG JML YANG JML YANG JML YANG KETERAN
NO BULAN JML BALITA
YANG MEMILIKI DITIMBANG M………… MENDAPAT MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH JUMLAH GAN
(S)
KMS (K) (D) (M) VIT A PMT
LAIN-LAIN
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL
I II III I II III IV I II III
L P L P L P L P L P L P I II L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
JANUAR……KJHI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER