REGISTER KOHORT BAYI

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
REGISTER
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

Masa Neonatal
Bera
Puny Kunjungan Neonatal
No. No. t
L/ Nama Alamat a Saat (Pertam (Kedua) (Ktiga)
Uru Inde Nama Bayi Tgl. Lahir Lahir
P Ortu RT/RW Buku lahir a) Hari Hari Ja Fe Ma Ap Me Ju Ag Se
t k (Gra Jul
KIA s/d 5 jam 6 s/d 48 ke3 ke8 n b r r i n s p
m)
jam s/d 7 s/d 28
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
REGISTER KOHORT BAYI

Vit Kemati Ket

A6 an post
KUNJUNGAN BAYI IMUNISASI
bula natal
n
DPT/H
DPT/H DPT/H
BCG B
Hbo B B
No De Apr No De POLI 1 Camp
okt Jan Feb Mar Mei Juni Juli Agt Spt okt 7 2 3
v s l v s O POLIO ak
hari POLIO POLIO
1 2
3 4
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 40 41 42 43 44 45 46
39
Keterangan Definisi Operasional

10 : Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13: Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37: Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44: Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisil