REGISTER KOHORT IBU

Kehamilan
Umur ibu Pendeteksi Faktor
Hamil ke Jarak Kehamilan Imunisasi TT Dpt Buku
Tahun ) LILA HB/ Tensi Resiko
No urut Alamat ( Minggu) BB& KIA/di
No. Indek Nama Ibu Suami Gol ( mm TAHUN 2015
Kohort RTRW TB Status Pemberi Pasang
< 20 20-35 > 35 0-1213-24 > 24 1 2-4 > 5 ( cm ) Darah Hg) Nakes Masy ≤ 2 TH < 2 TH
TT an TT Stiker JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Suka maju 8 49/ S
1 39 6 5 4
01/16 WORTELIA TOMATONO 02 /I 4/7 GII 156 25 11,9 130/70 10/2/2016 ' + 10 P 13 P 12 P 15 P
KIH 12/12/2015 P1 B um >35
tgl… 19- 9-2016 0 2/1/2014 2/1/2014 FE FE FE FE
No HP 085 234 991 23 0 PE 13/5/15 M 150/90 !60/90 170/90
No Nik : 1 PITC + PE PE PE
ARV Konsul
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2 Tolin faskes 1, Nifas :1 AT

Suka moro 17 16
2
02/16 Sawiyah Cabeono 3/II 18
8 16
GI 43 22 11 110/60
10
5 0' + BPM BPM
anemia/K
KIH 20/1/2016 BPM BPM P0 159 EK
Tgl… 27/10/2016 tgl Tgl 0
um ibu
No HP. 082 344 667 899 0 <20t
0 17/3/2016
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2 Tolin faskes 1, Nifas :1

KETERANGAN :
 Kode Pelayanan :
Kolom 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 diisi dg angka : K1
Kolom 19, 20 : Diisi dg tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ulang : Partus
Kolom 21, 22 : Diisi jarak kehamilan terakhir (dlm bulan/tahun) : Arsir warna hijau, tgl dan bulan perkiraan partus
Kolom 23 : Diisi dg status imunisasi pd kunjungan pertama (dalam bulan/tahun) † : Mati
Kolom 24 : Diisi sesuai dg imunisasi TT dan tgl imunisasi : K4
Kolom 25 : Diisi dg tanda + bagi ibu yg diberi buku KIA/ dipasang STIKER P4K I : Pemberian kapsul Iodium
Kolom 26 - 49 : Diisi dg tgl, tempat pelayanan, kode pelayanan, kasus/komplikasi, tanda pagar setiap trimester A : Pemberian Vit A pada ibu nifas kolom 56
Kolom 50 : Diisi dg tgl, tempat dan jenis persalinan dan kasus/komplikasi Fe : Pemberian tablet besi
Kolom 51 - 52 : Diisi dg tanggal R : Rujuk
Kolom 53 - 54 : Diisi dg Berat Badan dan jenis kelamin L/P KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
Kolom 55 - 58 : Diisi dg tgl kunjungan, kasus/komplikasi dan kode pelayanan IUD : IUD
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukkan pd kolom 56 K : Kondom
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukkan pd kolom 57 V : MOP
Kolom 59 : Diisi bila ibu hamil pindah (dg keterangan pindah), keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tgl, penolong, kode †) T : MOW
S : Suntik
Imp : Implant
KM : Penyampaian informasi HIV (Konseling maternal)
M : di tawarkan tes HIV
PITC+ : HIV (+)
PITC - : HIV (-)
RT IBU
KUNJUNGAN IBU Penolong Persalinan KELAHIRAN IBU NIFAS

TAHUN 2016 Nakes KET:

<2500 >2500 6 minggu -3
Dukun Lahir mati 4-28 hari 29-42 hari
SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES Kompeten (gram) (gram ) hari

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

*16 SC →PE
S
3000 tgl tgl tgl konseling HIV

17/9/16 fe kb
Vit A 1

70/90 Dokter tgl..

Vit A 2
tgl

tgl tgl tgl konseling HIV

27 26/10/2016 2900

fe kb
spt
Bidan Vit A 1
S tgl..

Vit A 2
tgl
Kode tempat pelayanan :
P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan Rumah
BPS : Bidan Pratek Swasta
RS : Rumah Sakit
 Kehamilan
Umur ibu
Hamil ke LILA
No urut Alamat Tahun ) BB& HB/
No. Indek Nama Ibu Suami ( Minggu)
Kohort RTRW < 20 20-35 > 35 0-12 13-24 > 24 1 2-4 > 5 TB ( cm ) Gol Darah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Suka maju 45/

01/16 WORTELIA TOMATONO 02 /I 39 8 4/7 GII 156 25 11,9
KIH 12/6/2015 P1 B
tgl… 19- 3-2016 0 2/1/2014

No HP 085 234 991 23 0

1
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2 Tolin faskes 1,

2 Suka moro 8
2/16 Sawiyah Cabeono 3/II 18 GI 43 22 11

KIH 20-8-15 BPM P0 159

Tgl… 27-5-16 FE 0

No HP. 082 344 667 899 0

0
Cakupan Indikator ibu bulan januari : KI= 4. K4= 3, resti masy :1 Resti Nakes :2, Komplikasi Keb 2, Tolin nakes :2 Tolin faskes 1,

KETERANGAN :

Kolom 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 diisi dg angka
Kolom 19, 20 : Diisi dg tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ulang
Kolom 21, 22 : Diisi jarak kehamilan terakhir (dlm bulan/tahun)
Kolom 23 : Diisi dg status imunisasi pd kunjungan pertama (dalam bulan/tahun)
Kolom 24 : Diisi sesuai dg imunisasi TT dan tgl imunisasi
Kolom 25 : Diisi dg tanda + bagi ibu yg diberi buku KIA/ dipasang STIKER P4K
Kolom 26 - 49 : Diisi dg tgl, tempat pelayanan, kode pelayanan, kasus/komplikasi, tanda pagar setiap trimester
Kolom 50 : Diisi dg tgl, tempat dan jenis persalinan dan kasus/komplikasi
Kolom 51 - 52 : Diisi dg tanggal
Kolom 53 - 54 : Diisi dg Berat Badan dan jenis kelamin L/P
Kolom 55 - 58 : Diisi dg tgl kunjungan, kasus/komplikasi dan kode pelayanan
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukkan pd kolom 56
 - Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pd masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukkan pd kolom 57
Kolom 59 : Diisi bila ibu hamil pindah (dg keterangan pindah), keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tgl, penolong, kode †)
 REGISTER KOHORT IBU
Pendeteksi Faktor Dpt Buku
Tensi Jarak Kehamilan Imunisasi TT K
Resiko KIA/di
( mm Status Pemberian Pasang TAHUN 2015
Hg) Nakes Masy ≤ 2 TH < 2 TH
TT TT Stiker JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

6 5 4
130/70 10/2/2016 ( '+() PKM) 10 P
um >35 (√)BPM S
2/1/2014 FE
PE 13/5/15 M
PITC +
lin nakes :2 Tolin faskes 1, Nifas :1 ARV

110/60
10
5 0' +
anemia/KE
K

um ibu <20t
17/3/2016
lin nakes :2 Tolin faskes 1, Nifas :1

Kode Pelayanan :
: K1
dan kunjungan ulang : Partus
: Arsir warna hijau, tgl dan bulan perkiraan partus
† : Mati
: K4
I : Pemberian kapsul Iodium
A : Pemberian Vit A pada ibu nifas kolom 56
Fe : Pemberian tablet besi
R : Rujuk
KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
IUD : IUD
K : Kondom
 V : MOP
T : MOW
S : Suntik
Imp : Implant
KM : Penyampaian informasi HIV (Konseling maternal)
M : di tawarkan tes HIV
PITC (+) : HIV (+)
PITC (-) : HIV (-)
ORT IBU
KUNJUNGAN IBU Penolong Persalinan
N 2015 TAHUN 2016 Nakes
Dukun
SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES Kompeten
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

13 P 12 P *16 SC →PE
17/9/16
FE FE FE S
150/90 !60/90 170/90 Dokter
PITC + PE PE PE
Konsul

17
BPM 20 P 27 26/10/2016

Sif (+) FE spt

HbS(-) Bidan

M SS
PITC (-)

Kode tempat pelayanan :

P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan Rumah
BPS : Bidan Pratek Swasta
RS : Rumah Sakit
 KELAHIRAN IBU NIFAS
<2500 >2500 6 minggu -3 KET:
Lahir mati 4-28 hari 29-42 hari
(gram) (gram ) hari
52 53 54 55 56 57 58

3000 tgl tgl tgl konseling HIV

fe KB / S
Vit A 1
tgl..
Vit A 2
tgl

tgl tgl tgl konseling HIV

2900

fe KB

Vit A 1

tgl..

Vit A 2
tgl
 MASA NEONATAL
KUNJUNGAN NEONATAL
NO.
NO. TGL NAMA ALAMAT PUNYA SAAT LAHIR
Urut NAMA BAYI L/P BBL
INDEK LAHIR ORANG TUA RT/RW BUKU kIA (PERTAMA)
Kohort
S/D 5 JM 6 S/D 48
( jam )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 20/16 Ade natalia 1/3/2016 P 3000 Imam Pocanan √ Asfiksi

No NIK : Hanifah 01/I5 BPM

No HP : HbSAg
IMD,
Vit K
SM *
HB 0
Cak Bulan juni ; K N I 5, KN2 3, Neo Kompl 2 , Bayi Parpurna 2 MTBM..1 M
BPM

Keterangan Kode Pelayanan

D.. : Dideteksi pertama kali
D... : Dideteksi paripurna
Ds : Hasil DDTK sesuai usia
KETERANGAN : Dm : Hasil DDTK meragukan
Kolom 1-8 Dp : Hasil DDTK ditemukan pe
Kolom 5 PR : Pelayanan anak balita par
Kolom 9 E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif
Kolom 10 K1 : Vitamin K1
R : Rujuk
N : Jika BB naik sesuai garis p
Kolom 11-13 T : Jika tidak naik BBnya, teta
Kolom 14-37 O : Jika tidak ditimbang pd bu
B : Jika baru pertama kali diti
Kolom 38 Δ : Jika berat badan menuru
Kolom 39-44 * : Jika anak yg berkunjung s
Kolom 45 M : Jika anak sakit dan menda
Kolom 46 S : Jika anak sakit tidak mend
 REGISTER KOHORT BAYI
MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI
KUNJUNGAN NEONATAL POST TAHUN :2016
NATAL 29
(KEDUA) (KETIGA) HR S/D 11
HARI KE 3 HARI KE 8 BL JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN
S/D 7 S/D 28

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3-mert 16 9 Maret 16 30 maret 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2016
BPM P KR 3 Py 4 P 7 Py 6 Py 4 Py 6P 3 Py 3 Py 5 Py
M* M ( sakit ) M* 3.2 B 4,8 N 5,5 N 6,2 N 7 O 7,5 N 8,2 N 8,6 N 8.8 N
EID + M* * 58 cm * 64 Cm S 71 cm *
Eo E1 E2 Nr E4 Nr * M Nr
E3 E6 *
PPK ARV Ds Ds Ds

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kode tempat pelayanan

Dideteksi pertama kali P : Puskesmas
Dideteksi paripurna Pd : Polindes
Hasil DDTK sesuai usia Py : Posyandu
Hasil DDTK meragukan KR : Kunjungan rumah
Hasil DDTK ditemukan penyimpangan BPS : Bidan Praktek Swasta
Pelayanan anak balita paripurna RS : Rumah Sakit
Pemberian ASI Eksklusif

Jika BB naik sesuai garis pertumbuhan

Jika tidak naik BBnya, tetap atau kenaikan BBnya tidak mengikuti garis pertumbuhan
Jika tidak ditimbang pd bulan yg lalu
Jika baru pertama kali ditimbang
Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)
Jika anak yg berkunjung sehat
Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS
Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS
UNJUNGAN BAYI IMUNISASI
TAHUN :2017 DPT-
VIT A (6 HBO DPT-
HB- DPT-
BL) BCG HB-
0- 7 Hib1 HP- Hib
P1 Hib3
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES HR HBI 2 P3
P4
P2

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
11 12
tgl.. tgl tgl tgl tgl tgl

6 Py 31 Py
8.8 T 9,( N PINDAH KE KOHORT BALITA py BPM P P DPS BPM
* 79 cm
Nr
*
Ds

Pr
10 11 12

PINDAH KE KOHORT BALITA

UNISASI
BAYI POST
NEONATAL
IDL MENINGGAL KET:
CAMPAK PENYEBAB
MENINGGAL

45 46 47

tgl
† tgl ...
√
IDL
Pnemonia
P
 IIMUNISASI
Nama Balita Alamat
LANJUTAN

Anak Ke
NO. Urut NO.

Umur

L/P
Kohort INDEK DPT$-HB4 T
Nama Orang Tua Rt/RW Campak 2
Hib
JAN PEB MAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 12/2014 Ardi ekaq Satrio Pocanan 12 bl L I 3/9/2015 3/9/2015 12
No NIK : Eko wahyudi / 04/V 3 1 Py
Anisatuul 9.9
Tanggal lahir 1/3/2014 N
Buku KIA √ *
No HP : D.s
Pr
Dilaporkan bln April
Cak DDTK awal : … Jumlah Balita Sakit :…. Cak balita Di MTBS ….Cak balita paripurna ………
1

Cak DDTK awal : … Jumlah Balita Sakit :…. Cak balita Di MTBS ….Cak balita paripurna ………
Ds
 REGISTER KUNJU

TAHUN 2015 TAHUN 2016

APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 PY 14 Py 13 Py 13 Py 17 Py 16 Py 13 Py 11 Py 16 Py 14 Py
10.2 10.1 10.7 11.2 11,8 12 12.6 13 13.4 13.7
N T N O N N N N N N
* S * A* 84cm * S * * 90.5
M Nr * M Nr
R *
Ds
ARV D.s
Pr
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

NR
 Ds Ds
Ds
EGISTER KUNJUNGAN ANAK BALITA

KUNJUNGAN ANKA BALITA

TAHUN 2017 T

OKT NOP DES JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN PEB MAR
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

D..
D...

Ds
Ds Ds Ds Ds
 TAHUN 2018 TAHUN 2019

APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

PINDAH KE KOHORT APRAS

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

PINDAH KE KOHORT APRAS

Ds Dp
 KETERANGAN

OKT NOP DES

67 68 69 70

H KE KOHORT APRAS

H KE KOHORT APRAS
 REGISTE
NAMA ALAMAT

ANAK KE
UMUR
Tahun 2014

L/P
NO REG
TANGGAL LAHIR RT/RW
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
12/15 Adinda Ayu Pocanan 61 P I 61 62 63 64 65 66 67
1 Ardi yuana/ yuliati 13/VI 12 TK
12-1 2010 16 N
No NIK : *
No HP : ARV
Ds

Kunjugan Apras DDTK awal : Apras Paripurna :

60 61 62 63 64 65
REGISTER KOHORT ANAK PRASEKOLAH
PELAYANAN ANAKA PRASEKOLAH
Tahun 2015 2

OKT NOP DES JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN PEB MAR
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
13 TK
17 N
110 cm
Nr
*
D.s

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
 2016

APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

L U L U S

84