Kode Satker : 109155 Tahap I 07-03-2023

Pendaftaran peserta PPNPN yang sudah

Nama Satker : KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS NON TPI JAKARTA SELATAN - KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM (109155) sebelumnya menjadi peserta BPJS (Mandiri/ PBI,
Peg swasta)

Jenis Kepesertaan : PPNPN (APBN)

Status Kawin Kode Hub kel

Jenis Kelamin 0: Tidak Kawin 1: Peserta
Tanggal Lahir No Surat Tanggal Surat TMT Pegawai Masa Berlaku
No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK NIP lama NIP baru Nama Lengkap 1= Laki-laki 1: Belum Kawin 2: Suami Tempat Lahir Alamat RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Golongan Ruang Eselon NO SK Pengangkatan PPNPN Gaji Pokok Iuran Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP KETERANGAN
dd/mm/yyyy Keterangan Kuliah Kuliah dd/mm/yyyy dd/mm/yyyy
2= Perempuan 2: Kawin 3: Istri
3: Cerai 4: Anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 0000042307244 4 3175060701200070 3674062906920011 - - MOHAMAD RASYID ARDIANTO 1 2 1 JAKARTA JL KAYU TINGGI, GG PERDANA 6 NO. 59 006 012 13910 - - CAKUNG 29-09-1992 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 53.440 31-12-2023 04960003 PUSKESMAS PONDOK BENDA - - 085998003393 00.020.808.2-061.000

2 0001275534369 4 3175071501095308 3175082602830004 - - ERICE DANI KRISDIAN 1 2 1 JAKARTA KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 26-02-1983 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000
0001275534898 99 3175071501095308 3175084507840004 - - NURMEDIANA 2 2 3 BOGOR KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 05-07-1984 - - - - - - - - 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000
0001275535236 99 3175071501095308 3175080905030004 - - DIMAS SHAHFWAH AL RAFI 1 1 4 JAKARTA KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 09-05-2003 - - - - - 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000
0001275535642 99 3175071501095308 3175080201111004 - - DAFFA SATRIA ADITYA 1 1 4 JAKARTA KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 02-01--2011 - - - - - 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000
0002482762296 99 3175071501095308 3175080210180006 - - AHMAD RAIS AL BASIRA 1 1 4 JAKARTA KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 02-10-2018 - - - - - - - - 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000
0003050589161 99 3175071501095308 3175082808200004 - - AHMAD XAVIER AL ZAIN 1 1 4 JAKARTA KP. PULO 001 004 13560 - - PINANG RANTI 28-08-2020 - - - - - - - - 9030600 KEC. MAKASAR - - 087775999616 00.020.808.2-061.000

3 0001461995043 4 3201132809110008 3201131309730005 - - FADLI AZHARI 1 2 1 JAKARTA PURI ARTHA SENTOSA BLOK D8/24 004 013 16920 - - WARINGINJAYA 13-09-1973 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 0117U029 KLINIK DENTI SARI - - 081282445632 00.020.808.2-061.000
0001461996371 99 3201132809110008 3201136609700008 - - SIWI SETYAWATI 2 2 3 JAKARTA PURI ARTHA SENTOSA BLOK D8/24 004 013 16920 - - WARINGINJAYA 26-09-1970 - - - - - - - - 31-12-2023 0117U029 KLINIK DENTI SARI - - 081282445632 00.020.808.2-061.000
0002081732139 99 3201132809110008 3201131505030003 - - RAIHAN AZGIBRAN 1 1 4 JAKARTA PURI ARTHA SENTOSA BLOK D8/24 004 013 16920 - - WARINGINJAYA 15-05-2003 - - - - - - - - 31-12-2023 0117U029 KLINIK DENTI SARI - - 081282445632 00.020.808.2-061.000

4 0001212253648 4 3174061601096217 3174061511810006 - - ADIH 1 2 1 JAKARTA JL. PINANG II NO. 22 002 002 12450 - - PONDOK LABU 15-11-1981 - - - - - W.10.IMI.IMI.3- 622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 53.440 31-12-2023 0112B116 KLINIK PANTI NUGRAHA - - 087784946319 00.020.808.2-061.000
0001212253659 99 3174061601096217 3174066404830003 - - APRIANI HARIYANTI 2 2 3 PULOLAWAN JL. PINANG II NO. 22 002 002 12450 - - PONDOK LABU 24-04-1983 - - - - - - - - 31-12-2023 0112B116 KLINIK PANTI NUGRAHA - - 087784946319 00.020.808.2-061.000
0001212253661 99 3174061601096217 3174061905070005 - - MUHAMMAD PUTRA HAZZAR ASWAD 1 1 4 JAKARTA JL. PINANG II NO. 22 002 002 12450 - - PONDOK LABU 19-05-2007 - - - - - - - - 31-12-2023 0112B116 KLINIK PANTI NUGRAHA - - 087784946319 00.020.808.2-061.000

5 0001720752963 4 3201182703110267 3201181303790003 - - SAEPUL ALA 1 2 1 BOGOR KP. SAMPAY 007 002 16350 - - RABAK 13-03-1982 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 10040501 RUMPIN - - 081289456692 00.020.808.2-061.000
0001720753492 99 3201182703110267 3201184208871001 - - IRMAWATI 2 2 3 BOGOR KP. SAMPAY 007 002 16350 - - RABAK 02-08-1987 - - - - - 31-12-2023 10040501 RUMPIN - - 081289456692 00.020.808.2-061.000
0002942387706 99 3201182703110267 3201186810190001 - - AISYAH MAULIDHA SAPUTRI 2 1 4 BOGOR KP. SAMPAY 007 002 16350 - - RABAK 28-10-2019 - - - - - 31-12-2023 10040501 RUMPIN - - 081289456692 00.020.808.2-061.000

6 0000655476873 4 3276022907210031 3403121312960001 - - AMIN NANTA 1 2 1 GUNUNGKIDUL JL. SITU INDAH KELAPA DUA 006 010 16451 - - TUGU 13-12-1996 - - - 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 0138U013 KPRJ AZZAHRA - - 083822703088 00.020.808.2-061.000
0003290466385 99 3276022907210031 3276020309220004 - - ARKANA BERYL ANANTA 1 1 4 DEPOK JL. SITU INDAH KELAPA DUA 006 010 16451 - - TUGU 03-09-2022 - - - - - 31-12-2023 0138U013 KPRJ AZZAHRA - - 083822703088 00.020.808.2-061.000
7 0000196635429 4 3276022907210031 3276026209940009 - - DIANA DWI SEPTIA 2 2 1 BOGOR JL. SITU INDAH KELAPA DUA 006 010 16451 - - TUGU 22-09-1994 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 0138U013 KPRJ AZZAHRA - - 081311413031 00.020.808.2-061.000

8 0003134102319 4 3174082803141009 1305085604920002 - - EGA NUANSA 2 1 1 CONCONG LUAR MAMPANG PRAPATAN 17/ NO. 34 B 001 002 12760 - - DUREN TIGA 16-04-1992 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 0112U005 KLINIK RHC - - 081285313792 00.020.808.2-061.000

9 0001014239092 4 3276072106120007 3276010701920004 - - MUHAMAD INDRA SAPUTRA 1 2 1 JAKARTA BOJONG 005 003 16431 - - BOJONG PONDOK TERONG 07-01-1992 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 10270104 CIPAYUNG - - 085781075426 00.020.808.2-061.000
0002426291199 99 3276072106120007 3276074610940001 - - RENI OKTAVIANI 2 2 3 BOGOR BOJONG 005 003 16431 - - BOJONG PONDOK TERONG 06-10-1994 - - - - - - - - 31-12-2023 0138B237 KPRI CITAMA CIPAYUNG - - 085781075426 00.020.808.2-061.000
0002426291392 99 3276072106120007 3276074406120002 - - SHAFIRA SAPUTRI 2 1 4 DEPOK BOJONG 005 003 16431 - - BOJONG PONDOK TERONG 04-06-2012 - - - - - - - - 31-12-2023 0138B237 KPRI CITAMA CIPAYUNG - - 085781075426 00.020.808.2-061.000
0002426291291 99 3276072106120007 3276075210160004 - - CLARA SHAFITRI 2 1 4 DEPOK BOJONG 005 003 16431 - - BOJONG PONDOK TERONG 12-10-2016 - - - - - - - - 31-12-2023 0138B237 KPRI CITAMA CIPAYUNG - - 085781075426 00.020.808.2-061.000

10 0000512171065 4 3276022609130011 3276022804810014 - - HENDRIK 1 2 1 BEKASI KOMP. TIMAH BLOK EE/ 38 001 012 16451 - - TUGU 28-04-1981 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 53.440 31-12-2023 10270402 TUGU - - 081319814763 00.020.808.2-061.000
0002934241536 99 3276022609130011 3276025805200003 - - SHAKILA NUR HIKMAH 2 1 4 DEPOK KOMP. TIMAH BLOK EE/ 38 001 012 16451 - - TUGU 18-05-2020 - - - - - - - - 31-12-2023 10270402 TUGU - - 081319814763 00.020.808.2-061.000
0003111878125 99 3276022609130011 3276023011210003 - - MUHAMMAD ZIDAN SAPUTRA 1 1 4 DEPOK KOMP. TIMAH BLOK EE/ 38 001 012 16451 - - TUGU 30-11-2021 - - - - - - - - 31-12-2023 10270402 TUGU - - 081319814763 00.020.808.2-061.000

11 000145813727 4 3276022608070049 3276021501710001 - - SAEFUDIN 1 2 1 KUNINGAN JATIJAJAR 007 002 16466 - - JATIJAJAR 15-01-1971 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 0138U035 KPRJ IBU MAS - - 08159433859 00.020.808.2-061.000
0001458136045 99 3276022608070049 3276024905760002 - - MUJI UTAMI 2 2 3 JAKARTA JATIJAJAR 007 002 16466 - - JATIJAJAR 09-05-1976 - - - - - - - - 31-12-2023 0138U035 KPRJ IBU MAS - - 08159433859 00.020.808.2-061.000
0001458148735 99 3276022608070049 3276101109130003 - - DZAKY ABDUL HAFIZ 1 1 4 DEPOK JATIJAJAR 007 002 16466 - - JATIJAJAR 11-09-2013 - - - - - - - - 31-12-2023 0138U035 KPRJ IBU MAS - - 08159433859 00.020.808.2-061.000
0002378691843 99 3276022608070049 3276104906180001 - - FARIZA AULIA RAMADHANI 2 1 4 DEPOK JATIJAJAR 007 002 16466 - - JATIJAJAR 09-06-2018 - - - - - - - - 31-12-2023 0138U035 KPRJ IBU MAS - - 08159433859 00.020.808.2-061.000

12 0000082526152 4 3174090111102348 3303091710960003 MUHAMMAD IQBAL AMRI 1 1 1 PURBALINGA JL. LEBAK SARI 011 005 12530 - - TANJUNG BARAT 17-10-1996 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 02-02-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 11137602 SERAYU LARANGAN - - 082235144455 00.020.808.2-061.000

13 0001211667568 3174081502131008 3174080906800003 ZAINUDDIN 1 2 1 JAKARTA GG.ASEM NO 43 001 001 12760 - - DUREN TIGA 09-06-1980 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 53.440 31-12-2023 PANCORAN - - 081287098900 16.951.959.2-061.000
0002200812985 3174081502131008 3277034208890016 NINA ROSTIANA 2 2 3 CIMAHI GG.ASEM NO 43 001 001 12760 - - DUREN TIGA 02-08-1989 - - - - - - - 31-12-2023 PANCORAN - - 081287098900
0002200816787 3174081502131008 3174080601131003 FIRZA PUTRA PRATAMA 1 1 4 JAKARTA GG.ASEM NO 43 001 001 12760 - - DUREN TIGA 06-01-2013 - - - - - - - 31-12-2023 PANCORAN - - 081287098900

14 - 3671051104130008 3671055412970003 DESTYA ANGGRAINI 2 1 4 JAKARTA JL. DARUSSALAM III NO 17 003 008 15147 KETAPANG 14-12-1997 081280701254

15 0001181977244 4 3174081501093961 3174081504780001 Aries Triawan 1 2 2 Jakarta GG.sawo 002 001 12760 duren tiga 15-04-1978 - - - - - W.10.IMI.IMI.3.1161.UM.01.01TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 53.440 31-12-2023 pancoran 081317436055 80.910.817.8-061.000

16 0000368337429 3174082711150013 3174080309750009 SYARIFUDDIN 1 2 2 JAKARTA GG.ASEM NO 17A 001 002 12760 DUREN TIGA 03-09-1975 082112364234 80.952.845.8-061.000
0000367442976 3174082711150013 3174034502830005 SITI ROHANI 2 2 3 JAKARTA GG.ASEM NO 17A 001 002 12760 DUREN TIGA 05-02-1983 083806163875 80.952.845.8-061.000
17 0002756446648 3174082711150013 3174082903190002 GAISHAN RAFFASYA HAFIS 1 0 4 JAKARTA GG.ASEM NO 17A 001 002 12760 DUREN TIGA 29-03-2019

18 0002337650199 19 3174042912100034 3174041606810019 - - PURNOMO 1 2 1 Magetan jl: Masjid al-falah Pasar Minggu 005 002 12520 - - Pasar Minggu 16-06-1981 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 53440 31-12-2023 - Pasar Minggu - - 085219000282 66.800.785.9-017.000 KIS

19 0001648455974 3206022310170001 3206027012940002 Endriawan 1 2 2 Tasikmalaya Kp.Lembur tengah Des.Cikupa Kec.Karangnunggal Tasikmalaya 012 002 46186 Des.Cikupa 30-12-1994 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 Kec.Karangnunggal 085697156046
0001778981038 3206022310170001 320602601970003 Icha Putri Sugiarti 2 2 3 Tasikmalaya Kp.Lembur tengah Des.Cikupa Kec.Karangnunggal Tasikmalaya 012 002 46186 Des.Cikupa 22-01-1997 Kec.Karangnunggal 085697156046
0002942385107 3206022310170001 3206023107180001 Arfan Abizar Endriawan 1 4 Tasikmalaya Kp.Lembur tengah Des.Cikupa Kec.Karangnunggal Tasikmalaya 012 002 46186 Des.Cikupa 31-07-2018 Kec.Karangnunggal 085697156046

20 0002333456728 3173052802200009 3173010711810008 noviano 1 2 3 jakarta jl. h tohir,kp baru sukabumi selatan 10 004

21 0002085363652 0 3201132609230001 3201130206940012 - DWI CANDRA HALIM 1 2 1 BANDA ACEH JL TEMULAWAK NO.73 14 12 16431 - - RAGAJAYA 02 Juni 1994 W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023

22 3174061401098067 3174060102680004 ABDUL RACHMAN 1 2 2 JAKARTA JL. GUNUNG BALONG II NO 25A 11 04 12440 LEBAK BULUS 01-02-1968 085695779931 71.908.544.1-016.000

23 0001474927558 3175101807121014 3175100512880001 R BOWO DWI PRIYOGO R 1 1 1 KARIMUN, RIAU JL. PERINTIS NO 99 05 05 13820 CEGER 07-11-1981 KEL. CEGER 087887813379 26.528.296.2-009.000

24 0002100820511 3175091301110053 3175091810710005 Mochammad Rudy Wahiyat 1 2 4 jakarta Jl Anggrek ciracas 003 002 13750 - - susukan 18-10-1971 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-623.UM.01.01.TAHUN2023 5.200.000 Kec. Ciracas 089530815618 71.886.957.1-009.000
belum punya 3174070409200023 1804022508930003 - - RIKI GUSMAN 1 0 1 kampung jawa (lampung) jl. cibulan 1 no. 31 002 006 12170 - - petogogan 25-08-1993 - - - - - - 082227617771 44-706.744.8-064.000
25 0002046452422 1 3275010808140022 3275082205830015 - - Budi sapto aji 1 2 1 jakarta Jl. Ra Kartini Bekasi Jati Margahayu 3 026 17113 - - Margahayu 22-05-1983 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-623.UM.01.01.TAHUN2023 03/01/2023 5200000 klinik guci medika 087777576679 66-748.964.5-432.000

26 0000072712372 3216061504073986 3216065906980004 ELPI DIANIKA 2 0 1 BEKASI SASAK III TAMBUN SELATAN 01 05 17510 TRIDAYA SAKTI 19-06-1998 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.00 53.440 31/12/2023 KLINIK HUSADA 082211890846 53.954.577.2-435.000

27 0001147246277 4 3674062801190045 3674061802930002 - - MUHAMMAD ANGGA SYAPUTRA 1 2 1 JAKARTA PAMULANG BARAT 3 1 15435 - - PAMULANG BARAT 18 Februari 1993 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023 4.700.000 53.440 31/12/2023 10050301 PUSKESMAS PAMULANG - - 85691202258 00.020.808.2-061.000
0002364136795 3674062801190045 3674064711910015 - - ZAKIA MEGAWATI 2 2 3 TANGERANG PAMULANG BARAT 3 1 15435 - - PAMULANG BARAT 07 November 1991 - - - - - 53.440 31/12/2023 10050301 PUSKESMAS PAMULANG - - 85691202258 -
0002770208357 3674062801190045 3674065706190006 - - ZENNA CYRA SYAPUTRA 2 1 4 TANGERANG SELATAN PAMULANG BARAT 3 1 15435 - - PAMULANG BARAT 17 Juni 2019 - - - - - 53.440 31/12/2023 10050301 PUSKESMAS PAMULANG - - 85691202258 -

28 0000367472766 3174041003110032 3174045506960008 - - JOHANAH 2 2 1 PANDEGLANG Jl Pejaten barat II pasar Minggu 004 008 12510 Pejaten Barat 15-06-1996 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 5.200.000 GRATIS 31/12/2023 Puskesmas Pasar Minggu - - 081310904423

29 0003010219773 3571030305180003 3506060703960002 DICKY DWI WIDODO 1 0 4 KEDIRI KP. BARU 001 006 64131 BANGSAL 07-03-1996 W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 02/04/2020 4.700.000 53.440 31/12/2023 PESANTREN-1 088217459770 94.757.3234-622.000

30 0002359769038 3674051103110036 3674050405700004 MUH KHOLIB 1 2 2 magelang jl pesangrahan 004 004 15412 ciputat timur 04-05-1970 - - - W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/23 5.200.000 087809456350 66.381.533.5-411.000
0002507809847 3674051103110036 3674056105710004 DARINI 2 2 3 sleman jl pesangrahan 004 004 15412 ciputat timur 21-05-1971 0857-7781-1141

31 0001152323302 3216083004130004 3216082306840011 - Masyarif Abd Amir 1 2 1 Sagu perum telaga murni blok c 26/47 Kab.Bekasi 006 005 17530 Telaga Murni 23-06-1984 W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 Tahun 2023 03/01/23 5.200.000 53.440 31/12/2023 klinik ridhoka 08567313507 342765518432000
0001211531984 3216083004130004 3216086108100012 Nurhikmah Rahmadini 2 0 4 bekasi perum telaga murni blok c 26/47 Kab.Bekasi 006 005 17530 Telaga Murni 21-08-2010 klinik ridhoka 08567313508
3216083004130004 3216086006890001 Sri Wahyuni 2 2 3 Jakarta perum telaga murni blok c 26/47 Kab.Bekasi 006 005 17530 Telaga Murni 20-06-1989 klinik ridhoka 08517119845

32 0001723202201 3275081210150029 3275083105670016 SUTARTO 1 2 2 BANYUMAS JL. BINALONTAR 02 09 - JATICEMPAKA 31-05-1967 PONDOK GEDE 081299614655 76.853.616.1-447.000
33 0001903031998 3174041712150015 3174040602700011 IRFAN DAUD 1 2 2 MEDAN KOMP. KEJAKSAAN AGUNG 06 03 12520 PASAR MINGGU 06-02-1970 W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 PASAR MINGGU II 081280128018 67.002.846.3-017.000

34 3201181709080009 3201181409940012 ERWIN MAULANA 1 2 1 BOGOR Kp Sampay 006 002 16350 Rabak 14-09-1994 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.00 53.440 31/12/2023 085211724834

35 0002333456728 3173052802200009 3173010711810008 NOVIANO 1 2 2 JAKARTA JL. HJ TOHIR 10 04 SUKABUMI SELATAN 07-11-1981 4.700.000 KEBON JERUK 081388541362

36 0002139213699 3175041305160024 3277032501710008 LUTHFI BAHYU ADJI 1 2 1 JAKARTA JL DAMAI NO.30 RT003/002 TENGAH KRAMAT JATI 003 002 13540 TENGAH 25-01-1971 W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 4.700.000 GRATIS KEL.BALE KAMBANG 082112827567 76.767.762.8-005.000
0002139213701 3175041305160024 3217105601830009 IIS PUJIASTI 2 2 3 BANDUNG JL DAMAI NO.30 RT003/002 TENGAH KRAMAT JATI 003 002 13540 TENGAH 16-01-1983 GRATIS KEL.BALE KAMBANG
0002139213712 3175041305160024 3175042401131005 FATIH DEWANDARU 1 1 4 JAKARTA JL DAMAI NO.30 RT003/002 TENGAH KRAMAT JATI 003 002 13540 TENGAH 24-01-2013 GRATIS KEL.BALE KAMBANG

37 - 1807130605080001 1807132109970001 KHOIRUL ROZIKIN 1 1 1 KEDATON 1 JL JATIMULYO,DUSUN II,RT004/RW002, KEDATON 1,Lampung Timur 04 02 34154 KEDATON 1 27-09-1997 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-1161.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2013 5.200.000 - 08978566877 80.964.953.6-061.000

38 0000654782905 4 3403121207180003 3403120112950001 YULIA ARBI HARYANTO 1 2 4 GUNUNGKIDUL JELOK RT.001 RW010 KEL.PUNDUNGSARI 001 010 55854 JELOK PUNDUNGSARI 01-12-1995 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 5.200.000 GRATIS SEMIN 1 087736237548 55.373.892.3-545.000 KIS GRATIS

39 0000041486747 3201021908060003 3275087108960021 PUTRI ZALFA ANGGRAINI 2 1 1 BEKASI VILA NUSA INDAH BLOK P7/6, GUNUNG PUTRI, BOGOR 003 015 16969 BOJONG KULUR 31-08-1996 - - GUNUNG PUTRI 082114467758

40 0001212694187 3174081301090687 3174080510960002 MUHAMAD FAIZ HUBBANI 1 2 1 JAKARTA KALIBATA PULO RT 007/005 NO.83 KALIBATA, JAKARTA SELATAN 007 005 12740 KALIBATA 05-10-1996 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 5.200.000 GRATIS KEL.KALIBATA II 085770847262 80.910.938.2-061.000

41 0001987299977 3201132407170025 3201135002950004 SITI AISAH 2 2 1 BOGOR KP. PARAKAN JATI 001 004 16920 SUSUKAN 10-02-1995 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 4.700.000 GRATIS SUKA DAMAI 083807397756 80.973.713.3-403.000
0000511654015 3201132407170025 3276042206900003 HERIYANTO 1 2 2 JAKARTA KP. PARAKAN JATI 001 004 16920 SUSUKAN 22-06-1990 GRATIS CINERE
0002509647513 3201132407170025 3201136910170002 ALIESYA NAZAHA PUTRI 2 1 4 BOGOR KP. PARAKAN JATI 001 004 16920 SUSUKAN 29-10-2017 GRATIS RAGJAYA

42 0000513107594 3276041007140001 3276090105930001 MUHAMAD ISMAIL 1 2 1 JAKARTA JL.RAYA KRUKUT, LIMO, DEPOK, JAWA BARAT 002 007 16514 KRUKUT 01-05-1993 - - LIMO 0895326422042
- 3276041007140001 3276046502940003 ISNI CHAIRUNNISA 2 2 3 DEPOK JL.RAYA KRUKUT, LIMO, DEPOK, JAWA BARAT 002 007 16514 KRUKUT 25-02-1994 LIMO 0895326422042
0001737595945 3276041007140001 3276042112110004 MUHAMAD ZIDAN ISMAIL 1 1 4 DEPOK JL.RAYA KRUKUT, LIMO, DEPOK, JAWA BARAT 002 007 16514 KRUKUT 21-12-2011 LIMO 0895326422042
0002470854385 3276041007140001 3276042107180002 MUHAMMAD ZIHAD ISMAIL 1 1 4 DEPOK JL.RAYA KRUKUT, LIMO, DEPOK, JAWA BARAT 002 007 16514 KRUKUT 21-07-2018 LIMO 0895326422042

43 - 3305181812200001 3601060107881046 ANAS SETIAWAN 1 2 1 PANDEGLANG PEKUNCEN,SEMPOR, KEBUMEN, JAWA TENGAH 001 002 54421 - - PEKUNCEN 20-01-1989 - - - 085777440381

44 - - 3602270612090044 3602270205800002 - - JUMAN 1 2 1 KAMPUNG BAWAKAN TENGAH 18 7 42363 - - KADUDAMAS 02 Mei 1980 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023 4.700.000 - - - - - - 85715318011 80.444.37003-419.000
- - 3602270612090044 3602275208830002 - - YEYET RUSTIYATI 2 2 3 LEBAK KAMPUNG BAWAKAN TENGAH 18 7 42363 - - KADUDAMAS 12 Agustus 1983 - - - - - - - - - - - - - - 85715318011 -
- - 3602270612090044 3602274408030001 - - ZIAN SALSABILAH 2 1 1 LEBAK KAMPUNG BAWAKAN TENGAH 18 7 42363 - - KADUDAMAS 04 AGUSTUS 2003 - - - - - - - - - - - - - - 85715318011 -
- - 3602270612090044 3602276608100001 - - ZASKIA RAMADANI 2 1 1 LEBAK KAMPUNG BAWAKAN TENGAH 18 7 42363 - - KADUDAMAS 26 AGUSTUS 2010 - - - - - - - - - - - - - - 85715318011 -

45 0002104209898 3174050901094997 3174053011960006 AHMAD SOFYAN HADI 1 1 1 JAKARTA JL. RAWA SIMPRUG VI A NO.16 010 009 12220 GROGOL SELATAN 30-11-1996 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 4.700.000 GRATIS KEL. GROGOL SELATAN 081519387160 90.059.371.6-013.000

46 0002141943873 - 3174050703170002 3174052001910001 - - ADDAM AZIZ 1 2 2 JAKARTA JL.CIPUTAT RAYA NO.35, PONDOK PINANG, KEB.LAMA,JAKARTA SELATAN 003 006 12310 - - KEB.LAMA 20-01-1991 - - KEB.LAMA 081299196843
0002141943884 - 3174050703170002 3174104303930010 - - HILDA NUR SYAFITRI 2 2 3 JAKARTA JL.CIPUTAT RAYA NO.35, PONDOK PINANG, KEB.LAMA,JAKARTA SELATAN 003 006 12310 - - KEB.LAMA 03-03-1993 - - KEB.LAMA 081299196843
0002141943895 - 3174050703170002 3174051303170001 - - FILIO FARZANA AZIZ 1 1 4 JAKARTA JL.CIPUTAT RAYA NO.35, PONDOK PINANG, KEB.LAMA,JAKARTA SELATAN 003 006 12310 - - KEB.LAMA 13-03-2017 - - KEB.LAMA 081299196843
0003073338527 - 3174050703170002 3174054703210001 - - FREESIA ZULAIKHA AZIZ 2 1 4 JAKARTA JL.CIPUTAT RAYA NO.35, PONDOK PINANG, KEB.LAMA,JAKARTA SELATAN 003 006 12310 - - KEB.LAMA 07-03-2021 - - KEB.LAMA 081299196843

47 - 3171082405170008 3174083112860005 - - SAKUR 1 2 1 JAKARTA JL. RAWA TENGAH NO.10 2 6 10530 - - GALUR 31 Desember 1986 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023 4.700.000 - - - - - - 8811003043 80.958.301.6-061.000
3171082405170008 3171084304820001 - - SUKMAWATI 2 2 3 CIREBON JL. RAWA TENGAH NO.10 2 6 10530 - - GALUR 03 April 1982 - - - - - - - - - - - - - - 8811003043 -
0002743813135 - 3171082405170008 3171080011190003 - - MUHAMMAD FATIH RIZQI 1 1 4 JAKARTA JL. RAWA TENGAH NO.10 2 6 10530 - - GALUR 31 Desember 1986 - - - - - - - - - - - - - - 8811003043 -

48 0001211531984 - 3174081504100017 3174081807850008 - - Adi SETYAWAN 1 2 3 Purworejo jl Duren tiga barat no. 06 010 02 12760 - - Duen tiga 18 Juli 1985 - - - - - - 4.700.00/ - - - Kel Duren tiga - - 081317203039 94.056.856.1-061.000

49 - - 1471092802200008 1471092209980003 M. ALDI ALFAREZI 1 1 1 MEDAN JL. GAHARU NO. 254 BERINGIN INDAH 003 006 28125 SIDOMULYO TIMUR 22-09-1998 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 4.700.000 081385551265 41.764.742.7-412.000

50 0001209359575 - 3174030601091544 3174031107730004 - - SUGENG SUPRIADI 1 2 1 PURWEREJO JL. MAMPANG PRAPATAN 2 NO.20 9 3 12790 - - MAMPANG PRAPATAN 11 Juli 1973 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023 5.200.000 53.440 05 Juni 2018 - - - - 81311218413 -
0001209363107 - 3174030601091544 3174036907710001 - - DIAN RIAN RIVIA 2 2 3 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN 2 NO.20 9 3 12790 - - MAMPANG PRAPATAN 19 Juli 1971 - - - - - - - - 53.440 05 Juni 2018 - - - - 81311218413 -
0001209363129 - 3174030601091544 3174034910020001 - - DWI AYU LESTARI 2 1 4 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN 2 NO.20 9 3 12790 - - MAMPANG PRAPATAN 19 Juli 1971 - - - - - - - - 53.440 05 Juni 2018 - - - - 81311218413 -

51 0001211413757 3174080803100002 3174081606760003 HERMAN 1 2 1 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA GG SAWO 002 001 12760 DUREN TIGA 16-06-1976 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 4.700.000 KLINIK RHC 081316300409 76.784.210.7-061.000
0001211413781 3174080803100002 3174085804810001 DEWI WIDIANTINI 2 2 3 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA GG SAWO 002 001 12760 DUREN TIGA 18-04-1981 KLINIK RHC 081316300409
0001211413803 3174080803100002 3174086711090001 TALITHA PUTERI ADHANIAH 2 1 4 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA GG SAWO 002 001 12760 DUREN TIGA 27-11-2009 KLINIK RHC 081316300409
0002612566844 3174080803100002 3174082009170002 MUHAMMAD THORIQ MUHARRAM 1 1 4 JAKARTA JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA GG SAWO 002 001 12760 DUREN TIGA 20-09-2017 KEC. PANCORAN 081316300409

52 0001108966915 3275041501130005 3275042005750031 - - MUHAMMAD USNAN 1 2 1 JAKARTA JL.GUNUNG GEDE 4 C145,KAYURINGIN JAYA, BEKASI SELATAN 001 013 17144 - - KAYURINGIN JAYA 20-05-1975 - - - - - KLINIK RAJAWALI 081210009422

53 - - 3173073101230004 3674060707910003 - - ARDINAR YULIAN SAPUTRO 1 2 1 JAKARTA JL. H SAILI GANG PANDAN 1 001 006 11480 - - KEMANGGISAN 07 Juli 1991 - - - - - W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03/01/2023 4.700.000 - - - - - - 87777737707 81.029.147.6-453.000 BELUM PUNYA BPJS
0001222800851 - 3173073101230004 3173074504910004 - - APRIYANI 2 2 3 JAKARTA JL. H SAILI GANG PANDAN 1 001 006 11480 - - KEMANGGISAN 05 April 1991 - - - - - - - - GRATIS - - - - - 87777737707 81.689.447.1-031.000 KIS GRATIS
- - 3173073101230004 3173070910220003 - - ARRAYAN AL KAUTSAR SAPUTRO 1 1 4 JAKARTA JL. H SAILI GANG PANDAN 1 001 006 11480 - - KEMANGGISAN 09 Oktober 2022 - - - - - - - - - - - - - - 87777737707 - BELUM PUNYA BPJS

54 0001303745949 3171070301111031 3171072707840001 - - SUCIPTO 1 2 2 JAKARTA RUMAH SUSUN PETAMBURAN BLOK 1 LT2 NO 215, JAKARTA PUSAT 001 011 10260 - - PETAMBURAN 27-07-1984 - - - - - GRATIS KEL.PETAMBURAN 083875536881
0001303746434 3171070301111031 3171076005900002 - - DEA NURFITRIANI 2 2 3 JAKARTA RUMAH SUSUN PETAMBURAN BLOK 1 LT2 NO 215, JAKARTA PUSAT 001 011 10260 - - PETAMBURAN 20-05-1990 - - - - - GRATIS KEL.PETAMBURAN 083875536881
0001303747301 3171070301111031 3171072711121003 - - NAUFAL ABDILLAH HIRZAN 1 1 4 JAKARTA RUMAH SUSUN PETAMBURAN BLOK 1 LT2 NO 215, JAKARTA PUSAT 001 011 10260 - - PETAMBURAN 27-11-2012 - - - - - GRATIS KEL.PETAMBURAN 083875536881
0002282026634 3171070301111031 3171076610170003 - - ARSYILLA NUR NAFEEZA 2 1 4 JAKARTA RUMAH SUSUN PETAMBURAN BLOK 1 LT2 NO 215, JAKARTA PUSAT 001 011 10260 - - PETAMBURAN 25-10-2017 - - - - - GRATIS KEL.PETAMBURAN 083875536881

55 0001167401856 3175011606110003 3175010710720009 ADAM HERKUSUMA 1 2 JAKARTA PERUMAHAN VILLA KENCANA BLOK J 22 NO.7 KABUPATEN BEKASI
0001133951332 3175011606110003 3175016505750007 SUWARTI 2 2 KLATEN PERUMAHAN VILLA KENCANA BLOK J 22 NO.7 KABUPATEN BEKASI
0001167401867 3175011606110003 3175010808050004 RAKA MAHESA KUSUMA 1 1 SUKOHARJO PERUMAHAN VILLA KENCANA BLOK J 22 NO.7 KABUPATEN BEKASI
0001178416721 3175011606110003 3175015003111006 MALIKA NURAFIFA 2 1 JAKARTA PERUMAHAN VILLA KENCANA BLOK J 22 NO.7 KABUPATEN BEKASI
-
3174080107700006 M SOLEH 1 2 2 JAKARTA JL MAMPANG PRAPATAN XVII 001 001 12760 DUREN TIGA 01-07-1970 W.10.IMI.IMI.3-622.UM.01.01 TAHUN 2023 03-01-2023 4.700.000 GRATIS

Kuning Wajib Diisi

Kode Jenis Mutasi

Kode Jenis
Keperluan Keterangan (Data yang harus diisi)
Mutasi

Identitas:
- NIK
- No Kartu, NIK, NO KK *tetap mengikuti data di Dukcapil.
- Nama
- Nama Apabila ditemukan ketidaksesuaian
1 - Tempat Lahir
- Kode Mutasi dengan data yang dikirimkan, silahkan
- Tanggal Lahir
- Data yang perlu diganti konfirmasi ke HALO DUKCAPIL 1500537
- Jenis Kelamin
- Status Kawin

*yang dapat diganti hanya alamat

Alamat: - No Kartu, NIK, NO KK
domisili, bukan alamat sesuai KTP
No KK - Nama
2 (Dukcapil), dan alamat juga tidak
Alamat RT, RW, Kelurahan, - Kode Mutasi
berpengaruh terhadap faskes yang
Kecamatan, Kota, Kodepos - Data yang perlu diganti
digunakan

*peserta PPNPN APBD gaji minimal

- No Kartu, NIK, NO KK *untuk perubahan gaji peserta PPNPN
UMK DKI & peserta PPNPN APBN
- Nama APBN, wajib melampirkan Daftar
3 Gaji dengan gaji <UMK DKI mohon
- Kode Mutasi Pembayaran Penghasilan (DPP) dengan
konfirmasi perihal BA rekonsiliasi UMK
- Gaji Pokok nominal gaji yang terupdate
dengan satuan kerja

Pendaftaran peserta
PPNPN yang sudah *Jika peserta belum terdaftar sbg *untuk pendaftaran peserta PPNPN APBN,
4 sebelumnya menjadi Semua kolom kuning wajib diisi peserta BPJS, kode jenis mutasi tidak wajib melampirkan SPM, SP2D, dan Daftar
peserta BPJS (Mandiri/ PBI, perlu diisi Pembayaran Penghasilan (DPP) terupdate
Peg swasta)

- No Kartu, NIK, NO KK
Nonaktif Akhir Bulan - Nama
5
(resign) - Kode Mutasi

- No Kartu, NIK, NO KK
- Nama
*wajib melampirkan surat keterangan
6 Nonaktif meninggal - Kode Mutasi
kematian
- Kode Hub Keluarga

- No Kartu, NIK, NO KK
*tetap menginput data lengkap Peserta
- Nama
PPNPN yang menjadi penanggung dan
- Kode Mutasi
99 Tambah Anggota Keluarga mohon memastikan kembali pengisian
- Identitas peserta dan keluarga
kolom kode hub keluarga (kode 1
tambahan, serta Tanggal Lahir
jangan sampai salah)
masing2

- No Kartu, NIK, NO KK
- Nama *tetap disarankan agar masing2
Ubah Fasilitas Kesehatan
10 - Kode Mutasi peserta mengubah faskes melalui
Tingkat Pertama
- Kode Faskes & Nama Faskes (Klinik/ mobile JKN
Puskesmas)
Penjelasan Isi Data

No Urut jelas
Nomor JKN Nomor Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Mutasi Kode Jenis Mutasi sesuai ketentuan
No Kartu Keluarga jelas
NIK Nomor Induk Kependudukan / No KTP
NIP lama jelas
NIP baru Nomor Induk Pegawai, jika tidak ada bisa diisi no NIK
Nama Lengkap jelas
1= Laki-laki
Jenis Kelamin
2= Perempuan
0: Tidak Kawin
Status Kawin 1: Belum Kawin
2: Kawin
3: Cerai
1: Peserta
Kode Hub kel 2: Suami
3: Istri
4: Anak
Tempat Lahir jelas
Alamat jelas
RT jelas
RW jelas
Kode Pos jelas
Kode Kecamatan terlampir
Kode Desa terlampir
Nama Desa jelas
Tanggal Lahir dd/mm/yyyy
No Surat Keterangan Kuliah Jelas
Tanggal Surat Kuliah Jelas
Golongan Tidak Perlu disi
Ruang Tidak Perlu disi
Eselon Tidak Perlu disi
NO SK Pengangkatan PPNPN Nomor Surat Keputusan pengangkatan PPNPN
TMT Pegawai Tanggal berlaku SK pegawai
Gaji Pokok jelas
Iuran jelas
Masa Berlaku Tanggal berlaku pegawai bekerja
Kode Faskes TK I terlampir
Nama Faskes TK I Hanya bisa memilih Puskesmas/ Klinik Pratam/ Dokter Keluarga
Kode Faskes Gigi terlampir
Nama Faskes Gigi Tidak Perlu disi
Nomor Telepon jelas
No NPWP jelas