FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif 1 = Pegawai Kode
No No Kartu BPJS Kesehatan
Jenis
Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW
Kode Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kode
Nama Faskes Tk.I Faskes
Nama Faskes Nomor Telepon
Mutasi 2 = Suami 1=B, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
Mutasi Dokter Gigi
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=Istri 3=C
4=Anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No

Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37