613

Ind
d

STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI

TUMBUH KEMBANG ANAK
DITINGKAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
ii
iii
iv
v
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 Figure 7 - Measurement of head circumference
Source JELLIFFE D.B - Op. clt.

50
 2

51
52
53
54
55
56
57
58
59
 Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

60
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

61
62
63
64
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Provinsi

91
92
93
94
Lampiran 2
KOHORT BAYI

Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal
Kunjungan Bayi
Kunjungan neonatal
Saat lahir
No No. Nama Tgl. Lahir L/P Nama Alamat Punya Berat s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga)
Urut Index Bayi Ortu RT/RW Buku Lahir 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
KIA (Gram) jam s/d 7 s/d 28 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
 Lanjutan Lampiran 2
KOHORT BAYI

Kunjungan Bayi Imunisasi

Kematian
Vit. A 6
Post Ket.
Bulan HB 0- BCG DPT/HB (1) DPT/HB (2) DPT/HB (3) Campak
7 hari
neonatal
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

14-37 : Diisi tanggal diperiksa 38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan 35 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Duare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
36 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
95 Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
96

Lampiran 3
KOHORT ANAK BALITA

Dusun/RW : Desa /Kelurahan :

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

No Urut No. Nama TGL L/P NAMA ALAMAT PUNYA

Index LAHIR ORTU RT/RW BUKU
KIA Jan Jan Jan
(Tahun I) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun III) Feb Mar Apr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

N/S M T N A/N

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi A jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

 Lanjutan Lampiran 3
KOHORT ANAK BALITA

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL

Tgl dan penyebab Ket.

kematian
Jan (Tahun Jan
Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des IV) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi A jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

97
98

Lampiran 4
F O R M U L I R L A P O R A N K E S E H ATA N B AY I
Puskesmas:
Kecamatan:
Kabupaten: Bulan
Propinsi:

Berat lahir
Jumlah Jml
2500 gr / Jumlah cakupan MTBM Jumlah cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK Jumlah kematian
Sasaran Jml bayi BBLR
No Nama lebih Jml BBLR
punya Keterangan
Urut Desa dg MTBM+ KN di Bayi Kunj. Bayi Kunj Bayi Kunj Bayi
Buku KIA KN di Kunj bayi Bayi sakit di
L P L P L P KN MTBM MTBS Kontak 1 di DDTK DDTK di Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
MTBM sakit MTBS
dirujuk dirujuk DDTK 4kali/th rujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total

Cara pengisian:
Kolom 1-2: Jelas Kolom 17: Diisi jumlah kontak pertama DDTK pada bayi
Kolom 3-4: Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin Kolom 18: Diisi jumlah kunjungan bayi yang dilakukan DDTK 4 kali yaitu pada
Kolom 5: Diisi jumlah bayi yang punya Buku KIA, jika tidak ada diisi tanda - umur 3, 6, 9 dan 12 bulan
Kolom 6-7: Diisi jumlah bayi yang berat badan 2500 gram/lebih menurut jenis kelamin Kolom 19: Diisi jumlah kunjungan DDTK yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih
Kolom 8-9: Diisi jumlah BBLR menurut jenis kelamin mampu termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas
Kolom 10: Diisi jumlah BBLR yang diperiksa pakai MTBM Kolom 20-25: Diisi jumlah kematian bayi sesuai dengan penyebabnya
Kolom 11: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 Kolom 26: Kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak
Kolom 12: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM tercatat/tertulis pada kolom 1-25
Kolom 13: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM lalu dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih mampu termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas
Kolom 14: Diisi jumlah bayi sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling,
polindes dan bidan di desa.
Kolom 15: Diisi jumlah bayi sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 16: Diisi jumlah bayi sakit di MTBS yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu
termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas
 Lampiran 5
F O R M U L I R L A P O R A N K E S E H ATA N A N A K B A L I TA D A N P R A S E K O L A H
Puskesmas:
Kecamatan:
Kabupaten: Bulan
Propinsi:

Jml sasaran Jumlah cakupan DDTK Anak balita dan

anak balita
Jumlah cakupan MTBS Jumlah Kematian
Jml anak Prasekolah
No Nama
balita punya Jml kunj. Keterangan
Urut Desa Jml kunj. Jml kunj MTBS Jml kontak 1 Jml kunj. DDTK 2 Jml DDTK di
L P Buku KIA anak balita ISPA Diare Lain2
MTBS dirujuk DDTK kali/th rujuk
sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total
Cara pengisian:
Kolom 1-2: Jelas
Kolom 3-4: Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin
Kolom 5: Diisi jumlah anak balita yang punya Buku KIA. Jika tidak ada, diisi tanda -
Kolom 6: Diisi jumlah anak balita sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling, polindes dan bidan di desa.
Kolom 7: Diisi jumlah anak ba;ita sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 8: Diisi jumlah anak balita sakit di MTBS yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu termasuk bidan/perawat merujuk
ke puskesmas
Kolom 9: Diisi jumlah kontak pertama DDTK pada anak balita dan prasekolah
Kolom 10: Diisi jumlah kunjungan DDTK pada anak balita dan prasekolah setahun 2 kali.
Kolom 11: Diisi jumlah kunjungan DDTK yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu termasuk bidan/perawat merujuk ke
pukesmas
Kolom 12-14: Diisi jumlah kematian anak ba;ita, sesuai dengan penyebabnya
Kolom 15: Kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak tercatat/tertulis pada kolom 1-14

99
100
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
Kabupaten: Bulan
Propinsi:

Jumlah
Cakupan Buku KIA Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Jumlah kematian
Sasaran
No Nama
Jmh bayi % bayi Jml KN Jml bayi % bayi Jml bayi % bayi Jml bayi Jml bayi % bayi Jml bayi % bayi Keterangan
Urut Puskemas Jml Jml BBLR % BBLR Jml Jml KN % KN di % KN MTBM Jml kunj. % bayi DDTK
L P punya Bk punya Buku MTBM di sakit di sakit di MTBS MTBS DDTK DDTK 4 DDTK 4 DDTK DDTK di Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
BBLR di MTBM+ di MTBM+ KN di MTBM MTBM dirujuk bayi sakit kontak 1
KIA KIA rujuk MTBS MTBS dirujuk dirujuk kontak 1 kali/th kali/th dirujuk rujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Total

Cara pengisian:
Kolom 1-2: Jelas Kolom 15: Diisi jumlah bayi sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling,
Kolom 3-4: Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin Kolom 16: Diisi jumlah bayi sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 5: Diisi jumlah bayi yang punya Buku KIA, jika tidak ada diisi tanda - Kolom 17: Diisi persentase bayi sakit yang ditangani pakai MTBS yaitu: Kolom 16 x 100 %
Kolom 6: Diisi persentase bayi yang punya Buku KIA yaitu: Kolom 5 x 100 % Kolom 15
Kolom 3 + 4 Kolom 18: Diisi jumlah bayi yang ditangani pakai MTBS lalu dirujuk
Kolom 7: Diisi jumlah BBLR Kolom 19: Diisi persentase bayi yang ditangani pakai MTBS lalu dirujuk yaitu Kolom 18 x 100 %
Kolom 8: Diisi jumlah BBLR yang ditangani pakai MTBM Kolom 16
Kolom 9: Diisi persentase BBLR yang ditanyani pakai MTBM yaitu: Kolom 8 x 100 % Kolom 20: Diisi jumlah bayi yang dilakukan DDTK pertama kali
Kolom 7 Kolom 21: Diisi persentase bayi yang dilakukan DDTK pertama kali yaitu: Kolom 20 x 100 %
Kolom 10: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 Kolom 3 + 4
Kolom 11: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM Kolom 22: Diisi jumlah bayi yang di DDTK 4 kali yaitu pada umur 3, 6, 9 dan 12 bulan
Kolom 12: Diisi persentase bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM yaitu: Kolom 11 x 100 % Kolom 23: Diisi persentase bayi yang di DDTK 4 kali yaitu: Kolom 22 x 100 %
Kolom 10 Kolom 3 + 4
Kolom 13: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM yang dirujuk Kolom 24: Diisi jumlah bayi yang dilakukan DDTK pertama kali lalu dirujuk
Kolom 14: Diisi persentase bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM lalu dirujuk: Kolom 13 x 100 % Kolom 25: Diisi persentase bayi yang dilakukan DDTK pertama kali lalu dirujuk yaitu Kolom 24 x 100 %
Kolom 11 Kolom 20
Kolom 26-31: Diisi jumlah bayi yang meninggal sesuai penyebabnya
Kolom 32: Kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak tercantum pada kolom 1-31
 Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Kabupaten: Bulan
Propinsi:

Jumlah
Cakupan Buku KIA Cakupan balita sakit di MTBS Cakupan DDTK Meninggal
Sasaran
No Nama Jumlah % anak Jumlah anak Jumlah anak
Jmh anak % anak balita Jml Jumlah % anak Jumlah anak balita % anak balita dan % anak balita dan % anak balita Keterangan
Urut Puskemas balita di balita di balita dan balita dan
L P balita punya punya Buku kunj anak balita sakit balita sakit di dan prasekolah prasekolah DDTK prasekolah DDTK dan prasekolah ISPA Diare Lain2
MTBS yang MTBS prasekolah DDTK prasekolah DDTK
Bk KIA KIA balita sakit di MTBS MTBS DDTK kontak 1 kontak 1 2 kali/th DDTK di rujuk
dirujuk dirujuk 2 kali/th di rujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Total

Cara pengisian:
Kolom 1-2: Jelas
Kolom 3-4: Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin
Kolom 5: Diisi jumlah anak balita yang punya Buku KIA. Jika tidak ada, diisi tanda -
Kolom 6: Diisi persentase anak balita yang punya Buku KIA yaitu: Kolom 5 x 100 %
Kolom 3+4
Kolom 7: Diisi jumlah anak balita sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling, polindes dan bidan di desa.
Kolom 8: Diisi jumlah anak balita sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 9: Diisi persentase anak balita sakit yang ditangani pakai MTBS yaitu: Kolom 8 x 100 %
Kolom 7
Kolom 10: Diisi jumlah anak balita sakit yang di MTBS lalu dirujuk
Kolom 11: Diisi persentase anak balita sakit yang ditangani pakai MTBS lalu dirujuk yaitu: Kolom 10 x 100 %
Kolom 8
Kolom 12: Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali
Kolom 13: Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali yaitu: Kolom 12 x 100 %
Kolom 3 + 4
Kolom 14: Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK 2 kali/tahun
Kolom 15: Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK 2 kali/tahun yaitu: Kolom 14 x 100 %
Kolom 3 + 4
Kolom 16: Diisi jumlah anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali lalu dirujuk
Kolom 17: Diisi persentase anak balita dan prasekolah yang di DDTK pertama kali lalu dirujuk yaitu: Kolom 16 x 100 %
Kolom 12

Kolom 18-20: Diisi jumlah anak balita yang meninggal sesuai penyebabnya

101
Kolom 21: Kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak tercatat/tertulis pada kolom 1-20
 1. dr. Ardi Kaptiningsih, MPH
2. dr. Dwijo Saputro
3. dr. Edith Humris
4. dr. Farida Roesjdi, MSc
5. dr. Hendarto Hendarmin
6. dr. Ina Hernawati
7. dr. Lembah Redati
8. dr. Mintarsih A. Latief
9. dr. Myrni Wibowo Dunda
10. dr. Rachmi Untoro, MPH
11. dr. Nardho Gunawan, MPH
12. dr. Purboyo Pujio, MPH
13. dr. Yaumil Agoes Achir (Almarhum)
14. dr. S.K. Hendarto, DSAK
15. dr. S. Lazuardi
16. dr. Sofyan Ismael, DSAK
17. dr. Vidyapati
18. dr. Wicaksana M. Roan
19. dr. Widyastuti W, MSc (PH)