Register Kohort Ibu

REGISTER KOHORT IBU

Kode P 1 4 0 5 0 2 2 1 0 1

Puskesmas PERAWANG Tahun

Desa Bidan

skrining Imunisasi Td
Alamat (Desa/ Sumber Usia Ibu Status Jarak Taksiran TB LILA skrining
Nama Ibu NIK ibu Status
Kelurahan) Pembiayaan (Tahun) GPA Kehamilan Persalinan (cm) (cm) TBC
Imunisasi Injeksi Td
Td
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

sambungan
Register Kohort Ibu (lanjutan)

Laboratorium Tata laksana

kasus Ibu Hamil
Nama Ibu Konseling * (tgl dan jenis
TBC
Golongan Protein Glukosa HIV Sifilis HBsAg Malaria Lain- tindakan)
Hb (g/dl) Mikroskopis
darah urin (+/-) urin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-)
(+/-) lain* ***

1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

sambungan
Register Kohort Ibu (lanjutan)

Pemeriksaan Tahun .................... Pemeriksaan Tahun ..................

Nama Ibu

Mar

Mar
Nov

Nov
Mei

Mei

Aug
Juni

Des

Des
Feb

Sep

Feb

Sep
Okt
Apr

Apr
Ags

Oct
Jun
Jan

Jan
Juli

Jul
1 26 27 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
22/ 23/ 18/
FU: FU: 3 me
pusar jari lahir
diatas kan
pusar
Register Kohort Ibu (lanjutan)

Cara, Tempat dan Penolong Pelayanan dan Klasifikasi Pada Masa Nifas Tata
Status Persalinan Laksana
Persalinan (KF) (tgl, Jenis dan Hasil Pelayanan) Pelayana
Kasus
n KBPP
Berat Bayi Lahir Pada Masa
Nama Ibu (tgl & Keterangan
Tgl/Lahir Cara Nifas
Penolon Metode
Hidup / Persalin Tempat KF1 KF2 KF3 KF4 (tanggal
<2500 >2500 g KB)
Lahir Mati an dan jenis
gr gr
tindakan)
1 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
18/10/20 2600 Normal Puskes Bidan 20/10/20 27/10/20 5/11/20 10/11/20 10/11/20 -
18, LH mas 18, Vit.A 18. Vit A. 18 18 18, IUD
Petunjuk Pengisian Register Kohort Ibu
Kode Puskesmas = diisi nama Puskesmas sesuai dengan peraturan yang ada
Nama Puskesmas = diisi nama Puskesmas sesuai peraturan yang ada
Bulan = diisi bulan peserta baru terdaftar
Tahun = diisi tahun peserta baru terdaftar
Desa = diisi nama desa/kelurahan dilaksanakan kegiatan
Bidan = diisi nama bidan penaggungjawab pelaksanaan kegiatandi desa/kelurahan ini

1. Diisi Nama lengkap ibu hamil

2. Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP , bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
3. Diisi alamat lengkap ibu hamil
4. Disi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
5. Diisi usia ibu dalam tahun
6. Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
7. Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun)
8. Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyyyy)
9. Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
10. Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil
pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan
11. Diisi status Td ibu hamil saat skrining
12. Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
13. Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
14. Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
15. Diisi golongan darah ibu hamil
16. Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
17. Diisi hasil pemeriksaan glukosauri +/-
18. Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
19. Diisi hasil pemeriksaan sifilis +/-
20. Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
21. Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
22.Diisi hasil pemeriksaan malaria +/-
23. Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
24. Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
25. Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya
rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)
26-48. Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi, TTD, PMT,
Kelas Ibu(KI), Kelambu Malaria (KM) dll)  Kinerja pelayanan K1, K4, Lahir
49. Diisi tanggal lahir dan hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
50-51. Diisi berat lahir bayi dalam gram
52. Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
53. Diisi tempat persalinqan : rumah, poskesdes, polindes, Puskesmas, BPK, Klinik, Rumah Sakit
54. Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, , SpOG, perawat, dukun
55-58 : Diisi hasil pelayanan dan klasifikasi sesuai bagan (masa nifas ?) (misal : BB/TD, Pemberian
Vit A)
59. Diisi Metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP),
IUD(MKJP), Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP), MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)
60. Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan (ditulis
tanggal dan jenis tindakan)
61. Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan

1).Presentasi : KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak
Lintang/Oblique

2). Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

Lahir mati
(stillbirth): Maserasi
Fresh