Kartu Kepatuhan Konsumsi TTD Ibu Hamil

Nama : Bulan/Tahun
Alamat : Umur Kehamilan
Sumber Obat :

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

Cara Pengisian:
1. Kotak diisi tanggal sesuai dengan bulan pemberian. Masing-masing baris untuk 1 minggu.
2. Diberi tanda "v" pada kolom tanggal jika ibu minum TTD dan diberi tanda "x" bila tidak minum (
 :
:

Sabtu Minggu

tuk 1 minggu.
" bila tidak minum (tulis alasannya).
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Desa (per ibu hamil)

Desa : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : ....................................................

Tahun Jumlah TTD yang diberikan

Umur Tahun

May
Mar

Aug
Apr

Nov
Feb

Jun

Oct
Jan

Sep
Jul
No Nama Ibu
Kehamilan Sebelumnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

Keterangan:
Yang dicatat di kolom Total adalah total TTD yang diterima ibu selama kehamilan.

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

( ) ( )
 Jumlah TTD yang dikonsumsi
Total TTD Total TTD
diberikan Tahun dikonsumsi

May
Mar

Aug
Apr

Nov
Dec

Feb

Jun

Dec
Oct
Jan

Sep
Jul
selama Sebelumnya selama
kehamilan kehamilan

g Membuat Laporan,

( )
Keterangan
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Desa (Form Fe-K Desa)
Desa : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : ....................................................

Jumlah yang Jumlah Ibu Hamil

No Unit Pelayanan
dilayani yang Melahirkan

1 2 3 4
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 Bidan Praktik Mandiri
6 Dokter Praktik Swasta
7 Klinik Swasta
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TTD selama 9
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-60 TTD sela
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-90 TTD sela
6: Jumlah ibu hamil menerima 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9

Mengetahui,

( )
 Tahun : ..................... (dari bulan.sampai bulan.)

Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

0-29 30-60 60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

5 6 7 8 9 10 11 12

hamil menerima 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan

hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan kehamilan
hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
u hamil mengkonsumsi 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan
hamil mengkonsumsi 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan
u hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Puskesmas (Form Fe-K Puskesmas.)
Puskesmas : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten dan Kota : ...................................................
Provinsi : .................................................... Tahun

Jumlah yang Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD
No Unit Pelayanan
dilayani yang Melahirkan
0-29 30-60
1 2 3 4 5 6
1 Desa A
2 Desa B
3 Desa C
4 Desa D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas
2 : Jelas
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
6: Jumlah ibu hamil menerima 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui,

( )
 : ..................... (dari bulan.sampai bulan.)

Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

7 8 9 10 11 12

7: Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan

8: Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan kehamilan
9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan
11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan
12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Kabupaten/Kota (Form Fe-K Kabupaten)

Kabupaten/Kota : ................................
Provinsi : ............................... Tahun

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TT

Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahirkan
0-29 30-60
1 2 3 4 5 6
1 Rumah Sakit Daerah
2 Puskesmas A
3 Puskesmas B
4 Puskesmas C
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TT
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD se
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 T
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-
6: Jumlah ibu hamil menerima 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 T

Mengetahui,

( )
 : .......................

Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

7 8 9 10 11 12

Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan kehamilan
Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Provinsi (Form Fe-K Provinsi)

Provinsi : .

Jumlah yang Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil yang Menerim
No Unit Pelayanan
dilayani yang Melahirkan
0-29 30-60
1 2 3 4 5 6
1 Kabupaten/Kota A
2 Kabupaten/Kota B
3 Kabupaten/Kota C
4 Kabupaten/Kota D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima 60-
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima 90 T
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi
6: Jumlah ibu hamil menerima 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi

Mengetahui,

( )
 Tahun : ..........................

Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

7 8 9 10 11 12

Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan kehamilan
Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Lampiran 14

Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Pusat (Form Fe-K Pusat)

Tahun : ........................................

Jumlah yang Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil yang Menerim
No Unit Pelayanan
dilayani yang Melahirkan
0-29 30-60
1 2 3 4 5 6
1 Provinsi A
2 Provinsi B
3 Provinsi C
4 Provinsi D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima 60
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima 90
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsums
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsum
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsum
6: Jumlah ibu hamil menerima 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsum

Mengetahui,

( )
Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

7 8 9 10 11 12

Jumlah ibu hamil menerima 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Jumlah ibu hamil menerima 90 TTD selama 9 bulan kehamilan
Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 30-60 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 60-90 TTD selama 9 bulan kehamilan
: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Lampiran 15

Formulir pemantauan Logistik TTD di Poskesdes/Polindes/Bidan Desa (Form Fe Log. Desa.)

Puskesmas : ........................ Desa: .

KabupatenKota : ........................
Provinsi : ......................... Tahun : ..........................
Tablet
Bulan Stok Awal
Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Mengetahui,

( )
Form Fe Log. Desa.)

esa: .

ahun : ..........................
Tablet
No Batch dan Tanggal Kadaluarsa

Yang Membuat Laporan,

( )