REGISTER KOHORT BAYI

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN :
 REGISTER KOHORT BAYI
REGISTER
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

Masa Neonatal Kunjungan Bayi Imunisasi

Berat
Kunjungan Neonatal
Punya Lahir Saat Vit A Kematian
No. Alamat HBO BCG/ DPT DPT DPT IPV Campa Ket
NIK Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ortu Buku (Gram)/ lahir (Pertama) (Kedua) (Ketiga)
Urut No. HP 6 bln 0-7hr Polio 1 HB-HIB I/ HB HIB HB HIB k Postnatal
KIA Panjang s/d 5 6 s/d 48 Hari ke3 Hari ke8 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Polio II II/ Polio III/ Polio
Lahir jam jam s/d 7 s/d 28
III IV
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Keterangan Definisi Operasional

10 : Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili