Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PELAPORAN MUTASI KURANG, UBAH GAJI/ FASKES KARYAWAN

No. Regristrasi Badan Usaha :


Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Bae
Terhitung Bulan / Tahun :

No Tanggal Jenis Status Keterangan


No Kartu Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kelamin (Kurang/Ubah
Urut Lahir Peserta Gaji/Ganti Faskes)

1 0000590238843 Ida Suaydah Kudus, 24 N 3319026411960005 PerempuaPekerja Ko-


0000092381185 Marta Hidayat Syah Rembang 11-NIK 3317101009910003 Laki-laki Pekerja Ko-

Nama & Tanda Tangan /Cap Perusahaan Jabatan