PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : WIDODO YUWONO, Amd.Kep
NIP : 19840111 201101 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a
Alamat : Jl. Letda Sucipto Gg.Kambang Putih 7 Kel Perbon Kec.Tuban
Jenis tenaga : Perawat
Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Gaji
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak menerima Insentif lebih dari 1 (satu)
fasilitas kesehatan
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
seperlunya

Gaji, 30 November 2020

Yang membuat pernyataan

WIDODO YUWONO,
Amd.Kep
NIP. 19840111 201101 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : SITI CHOIRIYYAH, AMAK
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Alamat : Dusun Tlogosagen Rt 04 rw05 Ds.Temandang Kec.Merakurak

Jenis tenaga : Analis Kesehatan

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Gaji
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak menerima Insentif lebih dari 1 (satu)
fasilitas kesehatan
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
seperlunya

Gaji, 30 November 2020

Yang membuat pernyataan

SITI CHOIRIYAH,AMAK
NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : NURUL YULIATI, Amd.Keb
NIP : 19780706 200801 2 029
Pangkat/Gol Ruang : PENNGATUR Tk.I/IId
Alamat : Dsn Luwuk 2/2 Kedungrejo Kec.Kerek
Jenis tenaga : Bidan
Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Gaji
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak menerima Insentif lebih dari 1 (satu)
fasilitas kesehatan
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
seperlunya

Gaji, 30 November 2020

Yang membuat pernyataan

NURUL YULIATI, Amd.Keb

NIP. 19780706 200801 2 029