PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No. Telp 0461-326216 Kode pos 94762 Batui

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : .......... /.......... / pusk-bti / 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip : 19791227 200604 2 023

Pangkat / Golongan : Penata Tkt. I, III/d

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Batui

Alamat : Kelurahan tolando kecamatan batui

Nomor Telepon : 081341222386

Menyatakan bahwa pada bulan februari tahun 2015 tidak ada tagihan klaim *(RITP,

Persalinan, Ambulance, Darah) untuk BPJS Kesehatan Cabang Luwuk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Batui,12 JUNI 2015

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip.19791227 200604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No. Telp 0461-326216 Kode pos 94762 Batui

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445 / 1316 / pusk-bti / 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip : 19791227 200604 2 023

Pangkat / Golongan : Penata Tkt. I, III/d

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Batui

Alamat : Kelurahan tolando kecamatan batui

Nomor Telepon : 081341222386

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada klaim susulan *(RITP, Persalinan,

Ambulance, Darah) bulan pelayanan September Tahun 2015 setelah kami mengajukan klaim

*(RITP, Persalinan, Ambulance, Darah) pada tanggal 05 Bulan oktober Tahun 2015.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Batui,05 oktober 2015

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip.19791227 200604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI
Jl. Mutiara No. Telp 0461-326216 Kode pos 94762 Batui

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440 / 304 / pusk-bti / 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip : 19791227 200604 2 023

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Batui

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MARYAM, Amd.Kep

Nip :-

Jabatan : staf Puskesmas batui

Sebagai penanggung jawab dan pengelola prolanis puskesmas batui kecamatan batui.

Demikian surat pernyatan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 07 Maret 2015

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Nip.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : FEBRUARI /2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 Februari RITP 30 41 Rp.4.100.000

JUMLAH

BATUI,..............MARET 2015
KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : MARET /2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 Maret RITP 22 48 Rp.4.800.000

JUMLAH

BATUI,..............APRIL 2015
KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : MARET /2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. Maret ANC 9 Rp.1.800.000

2. Maret Persalinan 9 Rp.5.400.000

3. Maret PNC 9 Rp. 675.000

JUMLAH Rp.7.875.000

BATUI,..............APRIL 2015
KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : FEBRUARI /2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. Februari ANC 6 Rp.1.200.000

2. Februari Persalinan 4 Rp.2.400.000

3. Februari PNC 4 Rp. 300.000

4. Februari Pra rujukan 2 Rp. 250.000

JUMLAH Rp.4.150.000

BATUI,.............MARET 2015
KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : APRIL / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. April ANC 15 59 Rp.2.950.000

2. April Persalinan 10 Rp.6.000.000

3. April PNC 9 25 Rp. 625.000

4. April Pra rujukan 5 Rp 625.000

JUMLAH Rp.10.200.000

BATUI,13 MEI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : APRIL / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 April RITP 27 53 Rp.5.300.000

JUMLAH Rp.5.300.000

BATUI,12 MEI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : MEI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 MEI RITP 20 44 Rp. 4.400.000

JUMLAH Rp. 4.400.000

BATUI,1 JUNI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : MEI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. Mei ANC 10 Rp.2.000.000

2. Mei Persalinan 5 Rp.3.000.000

3. Mei PNC 5 Rp. 375.000

4. Mei Pra rujukan 6 Rp 625.000

JUMLAH Rp.6.000.000

BATUI,12 JUNI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : JUNI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 JUNI RITP 17 27 Rp. 2.700.000

JUMLAH Rp. 2.700.000

BATUI, JULI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : JUNI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. Mei ANC 14 Rp.2.800.000

2. Mei Persalinan 9 Rp.5.550.000

3. Mei PNC 9 Rp. 600.000

4. Mei Pra rujukan 6 Rp. 750.000

JUMLAH Rp.9.700.000

BATUI,11 JULI 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/BD :
BLN/THN PELAY : JULI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 JULI RITP 22 27 Rp. 2.700.000

JUMLAH Rp. 2.700.000

BATUI,05 AGUSTUS 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : JULI / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. JULI ANC Rp .

2. JULI Persalinan Rp.

3. JULI PNC Rp.

4 JULI Pra rujukan Rp.

JUMLAH Rp.

BATUI,19 AGUSTUS 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : AGUSTUS / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 AGUSTUS RITP 23 33 Rp.3.300.000

JUMLAH Rp.3.100.000

BATUI,3 SEPTEMBER 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : Agustus /2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. Agustus ANC 4 Rp . 800.000

2. Agustus Persalinan 2 Rp.1.200.000

3. Agustus PNC 2 Rp. 150.000

4 Agustus Pra rujukan 2 Rp. 250.000

JUMLAH Rp.2.400.000

BATUI,14 SEPTEMBER 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : September / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 SEPTEMBER RITP 17 29 Rp.2.900.000

JUMLAH Rp.2.900.000

BATUI,5 OKTOBER 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : September/2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1. September ANC 4 Rp . 800.000

2. September Persalinan 4 Rp.2.400.000

3. September PNC 4 Rp. 300.000

4 September Pra rujukan - -

JUMLAH Rp.3.500.000

BATUI,06 OKTOBER 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL MASUK : TGL TERIMA :

NO REG : YANKES
KLAIM MASUK : NO REG KLAIM :
JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN KC
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU :

NAMA PPK : PUSKESMAS BATUI

KODE PPK/B :
BLN/THN PELAY : Oktober / 2015

DIAJUKAN
NO
BULAN JENIS PELAYANAN KASUS HARI BIAYA

1 OKTOBER RITP 21 31 Rp.3.100.000

JUMLAH Rp3.100.000

BATUI,03 NOVEMBER 2015

KEPALA PUSKESMAS

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP.19791227 200604 2 023