PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Pahlawan Nomor 1 Telepon : (0355) 321924, Kode Pos 66224
TULUNGAGUNG

Tulungagung, 01-11-2022

Kepada :
Nomor : 005/5040/24/2022 Yth. Sdr, 1. Kepala UPT Puskesmas Se-
Sifat : Biasa Kabupaten Tulungagung
Lampiran : 1 (Satu) Berkas 2. Kepala Dinas KB PP dan PA
Perihal : Undangan
di
TULUNGAGUNG

Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan pada masa sebelum

hamil untuk menyiapkan kondisi calon pengantin dan PUS agar dapat
merencanakan kehamilan sehat maka akan diselenggarakan pertemuan Evaluasi
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil (termasuk pelayanan kontrasepsi),
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan
1 orang Penanggung Jawab KB di Puskesmas dan 1 orang yang membidangi dari
Dinas KB PP dan PA sebagai Peserta dalam pertemuan tersebut, yang akan
diselenggarakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 3 November 2022
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang pertemuan di Wiyata Husada Dinas Kesehatan
Kab. Tulungagung
Acara : Evaluasi Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil
(termasuk pelayanan kontrasepsi)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. KASIL ROKHMAD, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 196804132002121002

TA-5276-10319-24
 CONTOH SURAT TUGAS

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : Diisi sesuai nomor surat keluar yang bersangkutan

Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No.

005/5040/24/2022 Perihal : Pertemuan Evaluasi Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil (termasuk Pelayanan Kontrasepsi) Tanggal : 03 November 2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diisi nama yang menugasi

NIP : Diisi NIP yang menugasi
Pangkat/Gol : Diisi Pangkat / Gol yang menugasi
Jabatan : Diisi Jabatan yang menugasi
Instansi : Diisi instansi yang menugasi

NO NAMA NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

1 Diisi nama yang ditugasi

UNTUK : Menjadi Peserta pada Pertemuan Evaluasi Pelayanan Kesehatan Masa

Sebelum Hamil (termasuk Pelayanan Kontrasepsi).
TANGAL : 03 November 2022
PUKUL : 08.00 WIB s/d selesai
TUJUAN : Ruang pertemuan di Wiyata Husada Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Demikian surat perintah tugas ini, diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : November 2022
_______________________________

ATASAN LANGSUNG

Stempel, TTD
NAMA TERANG

TA-5276-10319-24