PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK RUKAM
Jln.K.H.Muhammad Barlian Desa Lubuk Rukam Kec. Peninjauan Kab. OKU
Telepon. 081274995007, Email ; puskesmaslubukrukamoku@gmail.com 32191

Lubuk Rukam, 21 September 2023

Nomor : 800/379/XVI/1.3/1011573/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Baturaja
Pengalaman Kerja Tenaga Non-ASN
UPTD Puskesmas Lubuk Rukam

Sehubungan dengan surat Edaran Pengumuman seleksi pegawai pemerintah Kabupaten

Ogan Komering Ulu Nomor : 800.1.2.2/02/PANSEL-CASN/PENGUMUMAN/2023
tentang Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran 2023. Maka
dengan ini kami sampaikan permohonan penerbitan surat keterangan pengalaman kerja
untuk Tenaga Non-ASN di UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan Peninjauan
Kabupaten Ogan Komering Ulu. Daftar nama terlampir.
Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

HENDRA AFRYAN, SKM, MM

NIP. 19830317.200904.1.005
 SK
NO. NAMA JABATAN TEMPAT TUGAS
PERTAMA

1 LILIS SURYANI, AM.Keb PTTD PUSTU KEPAYANG 2007

2 NURLAILI, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2006

3 ALI MUSTOFA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2006
4 IKLIMAH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
5 FERONIKA, AMd. Kes TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
6 ENDANG SUMARNI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
7 SUWARMI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
8 RATNA JUWITA, AM.Kep TKS PKD DURIAN 2008
9 ASNI, AMD TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
10 LINA APRIYANTI TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
11 EKO SUYITNO, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
12 NIA KURNIATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA 2008
13 YULIANA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2008
14 PUJI ANITA SARI, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2009
15 NURMIYATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA 2009
16 LELI PUSPITA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2009
17 FIKRI AKBAR AMROZA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2010
18 NORESKI JENISON, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN 2010
19 KHOIRUL LUTFI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2011
20 JUHARTI, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN 2011
21 KHOSIDAH TKS PKD DURIAN 2011

22 YULIA ANITA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2012

23 MARIA ULFA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2012

24 SUMYATI NINGSIH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2014

25 LISKA OKTAVIANA, AM.Keb TKS PKD LUBUK RUKAM 2014

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK RUKAM
Jln.K.H.Muhammad Barlian Desa Lubuk Rukam Kec. Peninjauan Kab. OKU
Telepon. 081274995007, Email ; puskesmaslubukrukamoku@gmail.com 32191

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800//XVI/1011573/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA AFRYAN,SKM,MM
NIP *) : 198303172009041005
Pangkat/Gol. Ruang *) : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Instansi/Lembaga : …………………………………………………………….
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SUMYATI NINGSIH, SKM
Tempat, Tanggal Lahir : Bindu, 23 Maret 1993
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan
adalah pegawai di UPTD Puskesmas Lubuk Rukam selama 8 tahun 9 bulan, terhitung mulai tanggal 17
Desember 2014 sampai tanggal 20 September 2023.
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut :
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023.

Nama jabatan Penandatangan
Nama Instansi/Lembaga,

tanda tangan + cap stempel basah

(Nama Pejabat Penandatangan)

Keterangan :
*) dihapus jika pelamar bukan dari instansi pemerintah.
 Lubuk Rukam, 23 September 2022

Nomor : 800/572

/XVI/1.3/1011573/2022 Kepada
Sifat : Biasa Yth, Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Penyampaian Data Peserta BPJS Baturaja
Ketenagakerjaan UPTD Puskesmas
Lubuk Rukam

Sehubungan dengan Surat Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Nomor : 800/188/XVI/1.3/2022 Tanggal 25 Januari 2022, Perihal Pendataan ulang
tenaga di lingkungan kerja, maka bersama ini kami sampaikan data tenaga di
lingkungan kerja UPTD Puskesmas Lubuk Rukam tahun 2022.

Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR, SKM, MM

Penata Tk.I
NIP. 19780625.200501.1.006

Catatan : Data terlampir

 Lubuk Rukam, 26 Januari 2022

Nomor : 800/017/XVI/1.3/1011573/2022 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Penyampaian Data Tenaga Baturaja
di Lingkungan Kerja
UPTD Puskesmas Lubuk Rukam

Sehubungan dengan Surat Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Nomor : 800/188/XVI/1.3/2022 Tanggal 25 Januari 2022, Perihal Pendataan ulang
tenaga di lingkungan kerja, maka bersama ini kami sampaikan data tenaga di
lingkungan kerja UPTD Puskesmas Lubuk Rukam tahun 2022.

Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR,SKM
Penata Tk.I
NIP. 19780625.200501.1.006

Catatan : Data terlampir

 Lubuk Rukam, 18 Januari 2022

Nomor : 800/002/XVI/1.3/1011573/2022 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Penyampaian Berkas Persyaratan Baturaja
Perpanjangan Masa Bakti Perjanjian
Kontrak Kerja Tenaga Kerja Sukarela

Sehubungan dengan Surat PLT. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Nomor : 800/3618/XVI/1.3/2021 Tanggal 28 Desember 2021, Perihal Perpanjangan Masa
Bakti Perjanjian Kontrak Kerja Tenaga Kerja Sukarela (TKS) yang mendapatkan Insentif,
maka bersama ini kami sampaikan berkas persyaratan Tenaga Kerja Sukarela (TKS) UPTD
Puskesmas Lubuk Rukam untuk melakukan perpanjangan masa bakti mulai dari Januari s/d
Desember 2022.

Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR,SKM
Penata Tk.I
NIP. 19780625.200501.1.006

Catatan : Nama terlampir

NO. NAMA JABATAN TEMPAT TUGAS

1 NURLAILI, AM.Kep TKS PKD KEPAYANG

2 ALI MUSTOFA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG

3 IKLIMAH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM
4 FERONIKA, AMd. Kes TKS PKM LUBUK RUKAM
5 ENDANG SUMARNI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM
6 SUWARMI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM
7 RATNA JUWITA, AM.Kep TKS PKD DURIAN
8 ASNI, AMD TKS PKM LUBUK RUKAM
9 LINA APRIYANTI TKS PKM LUBUK RUKAM
10 EKO SUYITNO, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM
11 NIA KURNIATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA
12 YULIANA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG
13 PUJI ANITA SARI, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM
14 NURMIYATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA
15 LELI PUSPITA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM
16 FIKRI AKBAR AMROZA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM
17 NORESKI JENISON, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN
18 KHOIRUL LUTFI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM
19 JUHARTI, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN
20 KHOSIDAH TKS PKD DURIAN

21 YULIA ANITA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM

22 MARIA ULFA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM

23 SUMYATI NINGSIH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM

24 LISKA OKTAVIANA, AM.Keb TKS PKD LUBUK RUKAM

25 ELIS MARNI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM

26 YOPI ULANDARI, AM.Keb TKS PKD ESPETIGA

27 SITI AMINAH, AM.Keb TKS PKD KANDANG MACAN

Lubuk Rukam, 18 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR,SKM
Penata Tk.I
NIP. 19780625.200501.1.006
 Lubuk Rukam, 21 Oktober 2021

Nomor : 800/541/XVI/1.3/1011573/2021 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Penyampaian Data Pendaftaran Peserta Baturaja
BPJS Ketenagakerjaan

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
nomor: 800/3187/XVI/1.3/2021 Tanggal 18 Oktober 2021 tentang Optimalisasi
Pelaksanaan Program Jaminan Sosial Ketenagakerjaan bagi Pegawai Pemerintah Non
ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu. Maka dengan ini kami
sampaikan data pendaftaran peserta BPJS Ketenagakerjaan bagi Pegawai Pemerintah Non
ASN di UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan Peninjauan Kabupaten Ogan
Komering Ulu.
Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR, SKM

Penata Tk.I
NIP. 19780625.200501.1.006

Catatan : Data terlampir

 Lubuk Rukam, 05 Juli 2021

Nomor : 800/277/XVI/1.3/1011573/2021 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Lampiran : 1 Berkas di-
Prihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Baturaja
Pengalaman Kerja

Sehubungan dengan surat Edaran Pengumuman seleksi pegawai pemerintah Kabupaten

Ogan Komering Ulu Nomor : 810/02/PANSEL-CASN/PENGUMUMAN/2021 dan Surat
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu nomor: 800/1163/XVI/1.3/2021
Tanggal 01 Juli 2021 tentang Pemberitahuan. Maka dengan ini kami sampaikan
permohonan penerbitan surat keterangan pengalaman kerja untuk pegawai kontrak di
UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Demikianlah hal ini kami sampaikan untuk diketahui.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR, SKM

NIP. 19780625.200501.1.006

Catatan : Data terlampir

 SK
NO. NAMA JABATAN TEMPAT TUGAS
PERTAMA

1 LILIS SURYANI, AM.Keb PTTD PUSTU KEPAYANG 2007

2 NURLAILI, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2006

3 ALI MUSTOFA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2006
4 IKLIMAH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
5 FERONIKA, AMd. Kes TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
6 ENDANG SUMARNI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2007
7 SUWARMI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
8 RATNA JUWITA, AM.Kep TKS PKD DURIAN 2008
9 ASNI, AMD TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
10 LINA APRIYANTI TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
11 EKO SUYITNO, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2008
12 NIA KURNIATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA 2008
13 YULIANA, AM.Kep TKS PUSTU KEPAYANG 2008
14 PUJI ANITA SARI, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2009
15 NURMIYATI, AM.Kep TKS PUSTU ESPETIGA 2009
16 LELI PUSPITA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2009
17 FIKRI AKBAR AMROZA, AM.Kep TKS PKM LUBUK RUKAM 2010
18 NORESKI JENISON, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN 2010
19 KHOIRUL LUTFI, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2011
20 JUHARTI, AM.Kep TKS PKD KANDANG MACAN 2011
21 KHOSIDAH TKS PKD DURIAN 2011

22 YULIA ANITA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2012

23 MARIA ULFA, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2012

24 SUMYATI NINGSIH, SKM TKS PKM LUBUK RUKAM 2014

25 LISKA OKTAVIANA, AM.Keb TKS PKD LUBUK RUKAM 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KECAMATAN PENINJAUAN

DEDY MUNANDAR, SKM

NIP. 19780625.200501.1.006
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani Km. 6 Kemelak Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon nomor (0735) 320223 Faximile (0735) 324462 Kode Pos 32115
Email : dinkes_OKU@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. HUSNI THAMRIN, SE.,MM
NIP : 196111041992031005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Instansi/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Alamat : Jln. A. Yani Km. 6 Kemelak Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMYATI NINGSIH, SKM
Tempat, Tanggal Lahir : Bindu, 23 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.I KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Dusun III Desa Bindu, Kecamatan Peninjauan,
Kabupaten Ogan Komering Ulu

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Nomor : 800/08/XVI/1.2/2016
Tanggal : 08 Januari 2016
Perihal : Penugasan Tenaga Kesehatan Non PNS yang ada di UPTD Puskesmas dalam Wilayah
Kabupaten Ogan Komering Ulu

Benar bahwa yang bersangkutan telah bekerja secara terus-menerus sejak tanggal 08 Januari 2016
sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS sampai dengan sekarang (selama 5 tahun), dengan rincian tugas
sebagai berikut :
1. Staf Kepegawaian UPTD Puskesmas Lubuk Rukam
2. Pengelola SDMK
3. Operator SIKDA
4. Petugas Entry KS
5. Petugas Kinerja Puskesmas
6. Petugas KOMDAT
7. Petugas Data Dasar Puskesmas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja, 06 Juli 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

H. HUSNI THAMRIN, SE.,MM

Pembina Utama Muda
NIP.19611104 1992031005
Dedy Munandar, SKM
Hasanudin, SKM
Kifrowi, AM.Kep
Aisyah, AM.Keb
Verawati, AM.Keb
Ria Diana Sari, Am.Kep
Dewi Susanti, Am.Kep
Dr. Novaria Yuasa
Drg. Hidayati Fitriani
Dr.Debbi Yuniserani
Dania Kurniati, S.Far.,Apt
Kolbi
Rustiawati, AM.Kb
Leni Marlina, AM.Kep
Syaparudin, AM.Kep
Aprianti Zuleha, AM.Kep
Ari Kartiwi, S.Kep., Ns
Ns. Terisa Aprileni, S.Kep
Ruri Destanti, S.Tr.Keb
Selly Fitriani, SKM
Nadra Susanti, AM.Kep
Magrisa Romanita, AM.Keb
Merni Yulyanti, AM.Keb
Neni Susianti, AM.Keb
Surri Filosopiah Purbo, A.Md.Tg
Alifa, A.Md.Gz
Dwi Saraswati, AM.Keb
Ulzhana Fitri, A.Md.K.G
Vivi Pratiwi, A.MF

Ali Mustofa, AM.Kep

Iklimah, SKM
Feronika
Endang Sumarni, SKM
Suwarmi, SKM
Ratna Juwita, AM.Kep
Asni, AMD
Lina Apriyanti
Eko Suyitno, AM.Kep
Nia Kurniati, AM.Kep
Yuliana, AM.Kep
Puji Anita Sari, AM.Kep
Nurmiyati, AM.Kep
Leli Puspita, AM.Kep
Fikri Akbar Amroza, AM.Kep
Noreski Jenison, AM.Kep
Khoirul Lutfi Mubarok, SKM
Juharti, AM.Kep
Khosidah
Yulia Anita, SKM
Maria Ulfa, SKM
Sumyati Ningsih, SKM
Liska Oktaviana, AM.Keb
Elis Marni, SKM
Yopi Ulandari, AM.Keb
Siti Aminah, AM.Keb

Dr. Putri Apriyanti

Siti Haryanti, AM.Keb
Dwi Indra Purwanti, AM.Keb
Sutri Yani Md, AM.Keb
Apriansiska, AM.Keb
Tris Ningtias, AM.Keb
Mely Suryani, AM.Keb
Weni Ardilah, AM.Keb
Lenny Futika Handayani, AM.Keb
Sefti Liana, AM.Keb
Teli Wistalenti, AM.Keb
Ike Shepty Marrinda, AM.Keb
Vebylia Onika, AM.Keb
Anita Susilawati, AM.Keb
Royana, AM.Keb
Lilis Suryani, AM.Keb
Sri Winda, AM.Keb
Elvi Antika, AM.Keb

Nova Yulizona, AM.Keb

Rika Nurma Yunita Sari, S.Kep.Ns
Pidiyawati, AM.Keb
Riza Selvia, AM.Keb
Yuni Alvika, AM.Keb
Mardalena, AM.Keb
Ongki Firmanza, AMd.Kg
Yusmaneli, AM.Keb
Dessi Ariyanti, AMd.Keb
Fera Namora Miyagi, A.Md.Kep
Rati Nopiyani, A.Md.Kep
Leza Oktaviani, A.Md.Kl
Desi Oktavia, AM.Keb
Sangkut Sartika, AM.Keb
Evi Indika, AM.Keb
Sepfiyanti, A.Md. Keb
Dewi Monica, AM.Kep
Rizka Elvina, A.Md.Keb
Tita Oktarina, AM.Keb