PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA

KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Kopr i Perumahan RS Sriwijaya Baturaja

Baturaja, Oktober 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ogan Komering Ulu
Melalui Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya
Kecamatan Baturaja Timur
Di-
Baturaja

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin selama 3 bulan, terhitung mulai tanggal 30
Oktober 2017 sampai dengan 30 Januari 2018. Selama menjalankan cuti, saya beralamat di Air
Paoh.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan kiranya berkenan untuk
mengabulkannya.

Hormat Saya,

Novita Umaza, Am.Kep

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Mariani, S.Kep
Penata TK. I
NIP. 196806301988122001
Cuti yang diambil dalam tahun Ybs: KEPUTUSAN PEJABAT YANG
1. Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
2. Cuti Sakit
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Alasan Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Kopr i Perumahan RS Sriwijaya Baturaja

Baturaja, Oktober 2017

Nomor : 445/ /XVI/P.16.01.13.0203/2017
Lampirang :- Kepada Yth.
Perihal : Pengajuan Cuti Hamil dan Melahirkan Kepala Puskesmas Sekar Jaya
Novita Umaza, Am.Kep Di-
Baturaja

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat Gol. Ruang :
Unit Kerja :
Jabatan :
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Air Paoh

Mengajukan usulan cuti hamil dari tanggal 30 Oktober 2017 sampai dengan 30 Januari 2018.
Dan cuti melahirkan.

Demikian usulan cuti ini saya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Novita Umaza, Am.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Kopr i Perumahan RS Sriwijaya Baturaja

Baturaja, Oktober 2017

Nomor : 445/ /XVI/P.16.01.13.0203/2017 Kepada
Lampirang :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil Bersalin Kabupaten OKU
Di-
Baturaja

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan bersalin atas nama :
Nama :
NIP :
Pangkat Gol. Ruang :
Unit Kerja :
Jabatan :

Cuti Bersalin tersebut dimulai dari tanggal 30 Oktober 2017 sampai dengan 30 Januari 2018

Demikian permohonan cuti ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Mariani, S.Kep
Penata TK. I
NIP. 196806301988122001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Kopr i Perumahan RS Sriwijaya Baturaja

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 445/ /XVI/P.16.01.13.0203/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat Gol. Ruang :
Jabatan :

Sehubungan dengan Cuti Bersalin dari tanggal 30 Oktober 2017 sampai dengan 30 Januari 2018,
dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat Gol. Ruang :
Jabatan :

Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, Oktober 2017

Yang Melimpahkan Tugas Yang Menerima Tugas

Novita Umaza, Am.Kep

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Mariani, S.Kep
Penata TK. I
NIP. 196806301988122001