SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT

MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Wulan Safitri

Tempat tanggal lahir : Martapura, 23 Februari 1996
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D-III Kebidanan
Alamat tempat tinggal : Jl. Gotong Royong Lintas Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil
Negara Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat hukumnya.

Baturaja, 01 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Indah Wulan Safitri

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTUGAS DILUAR JAM DINAS DAN
BERTEMPAT TINGGAL PADA LOKASI PENEMPATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Wulan Safitri

Tempat tanggal lahir : Martapura, 23 Februari 1996
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D-III Kebidanan
Alamat tempat tinggal : Jl. Gotong Royong Lintas Sumatera

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bertugas sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap diluar
jam dinas dan bertempat tinggal pada lokasi penempatan tugas yang telah di tetapkan dalam
memberikan pelayanan kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat hukumnya.

Baturaja, 01 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Indah Wulan Safitri

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI BIDAN PEGAWAI TIDAK TETAP
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Alamat tempat tinggal
: Indah Wulan Safitri
: Martapura, 23 Februari 1996
: Islam
: D-III Kebidanan
: Jl. Gotong Royong Lintas Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia dan sanggup menjadi Bidan pegawai tidak tetap (PTT) pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu serta bersedia bertugas di lokasi penugasan yang telah ditetapkan sesuai
kriteria dan lama tugas sebagaimana di tetapkan dalam surat Keputusan Bupati Ogan
Komering Ulu.
2. Tidak mengajukan pindah tempat tugas sesuai dengan masa kontrak yang telah ditetapkan.
3. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah lainnya atau swasta
4. Bersedia membuat dan menandatangani perjanjian kerja dengan pemerintah Kabupaten Ogan
Komering Ulu melalui kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu.
5. Tidak akan menuntut terhadap hal hal yang tidak diatur dalam peraturan Bupati dan dalam
perjanjian kerja maupun setelah selesai bertugas sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap
pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu.
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan sepenuhnya peraturan perundang undangan yang
mengatur Bidan Pegawai Tidak Tetap Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan
tunduk kepada peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat hukumnya.

Baturaja, 01 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Indah Wulan Safitri

 CHECK LIST PEMBERKASAN PENERIMAAN BIDAN PEGAWAI TIDAK TETAP
DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEEN OGAN KOMERING ULU
TAHUN 2019

NAMA PELAMAR : INDAH WULAN SAFITRI

NO URUT LAMARAN :

KELENGKAPAN BERKAS
NO VARIABEL
LENGKAP TIDAK
1 Surat permohonan
2 Ijazah
3 Surat keterangan sehat
4 Sertifikat APN
5 Surat Keterangan kelakuan baik
6 Surat tanda registrasi
7 Fotocopy KTP
8 Surat pernyataan bersedia menjadi bidan PTT
9 Surat pernyataan tidak menuntut menjadi ASN
10 Surat pernyataan bersedia bertugas diluar jam dinas
11 Foto 4x6
12 Map Snelhecter

Pemeriksa Berkas
Ketua

H. Husni Thamrin, SE, MM

Nip. 196111041992031005