PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESUKI
Jl. Raya Niyama – Tanggulwelahan, Telp. (0355) 531568
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 094/ /24.8/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUYATI DWI ASTUTI, S.Tr.Keb

NIP : 19700629 199102 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Besuki

Unit Kerja : UPT Puskesmas Besuki

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NITA NOVITA SARI

Tempat/tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 02-06-1992

Usia : 30 TH

Pendidikan : DIII KEBIDANAN

Unit Kerja/Instansi : PUSKESMAS BESUKI

masih melaksanakan tugas sebagai Terampil-Bidan di UPT Puskesmas Besuki dan

yang bersangkutan melamar sebagai Bidan-Terampil di UPT Puskesmas Besuki sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 11 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Besuki

Muyati Dwi Astuti, S.Tr.Keb

NIP. 19700629 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESUKI
Jl. Raya Niyama – Tanggulwelahan, Telp. (0355) 531568
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 094/ /24.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUYATI DWI ASTUTI, S.Tr.Keb

NIP : 19700629 199102 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Besuki
Instansi/ Lembaga : UPT Puskesmas Besuki

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : NITA NOVITA SARI

Tempat / tanggal lahir : TULUNGAGUNG, 2 Juni 1992
Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - BIDAN
Pendidikan / Prodi : D.III Kebidanan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Besuki
Alamat KTP : Dusun Gamping RT 01/RW 02 Desa Gamping
Kecamatan Campurdarat Kabupaten Tulungagung Jawa
Timur
Nomor HP : 081231888028

Adalah benar pernah bekerja pada UPT Puskesmas Besuki sebagai Terampil – Bidan yang
berkedudukan di Jl. Raya Niama – Tanggulwelahan Kec.Besuki Kab. Tulungagugung selama
9 tahun 4 bulan sejak tanggal 1 Juli 2013 s.d Sekarang , telah memiliki pengalaman kerja
yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar dan menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi dan berkinerja baik. Untuk selanjutnya dapat digunakan
sebagai persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima
sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tulungagung.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar,
maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Tulungagung, 11 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Besuki

Muyati Dwi Astuti, S.Tr.Keb

NIP. 19700629 199102 2 001