BERITA ACARA SERAH TERIMA

LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini (hari, tanggal, tahun) kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muyati Dwi Astuti, S.Tr.Keb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Besuki
Alamat : jalan Niyama Besuki, Tanggulwelahan, Besuki, Welahan, Tanggulwelahan, Kec.
Besuki, Kabupaten Tulungagung, Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dr. Desi lusiana Wardhani SKM.M.Kes

Jabatan : Kepala bidang Kesehatan Masyarakat
Alamat : JL.Pahlawan No.1 Kedungwaru, Kec.Kedungwaru, Tulungagung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
dengan identitas sebagai berikut :
No Identitas Keterangan
1. Nomor ID : - Jawa Timur / Tulungagung/ UPT
Puskesmas besuki-TM-001 (8 unit)
2. Jumlah Limbah Alat Kesehatan Total 8 Unit
mengandung Merkuri :
Termometer : 0 Unit
Tensimeter : 6 Unit
Dental amalgam : 0 Unit 0 Gram

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian
diserahkan ke storage depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh
Pemerintah (Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI).

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr.Desi Lusiana Wardhana. SKM.M.Kes dr.Dedi Hariyanto

NIP.19771206 200312 2 0005 NIP.19701226 200212 1 004
Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jawa Timur/Tulungagung/UPT Puskesmas Ngantru - TM-001 (10 unit)
Jawa Timur/tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru-T-001 (6unit)
Jenis Alat Kesehatan : -Tensimeter
-Thermometer
Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022
Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah

Nomor Identitas Alat Kesehatan : Jatim/Tulungagung/ UPT Puskesmas Ngantru –TM-001(0,9Kg)

Jenis Alat Kesehatan : Tensimeter

Tanggal Awal Penyimpanan : 3 Desember 2022

Peringatan : Mudah Pecah