BERITA ACARA SERAH TERIMA

LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

PROVINSI BANTEN KABUPATEN/KOTA TANGERANG SELATAN

Pada hari ini (hari, tanggal, tahun) kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cheko Alfiano Alfie, S.Tr.KL

Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Serpong 1
Alamat : Jln Raya Serpong Kelurahan Serpong Kecamatan Serpong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Mafaz Setyawan, ST

Jabatan : Staff Seksi PSLB3 DLHK Provinsi Banten
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
dengan identitas sebagai berikut :
No Identitas Keterangan
1. Nomor ID :
2. Jumlah Limbah Alat Kesehatan (Total Unit)
mengandung Merkuri : 4 Unit
Termometer : 1 Unit
Tensimeter : 3 Unit
Dental amalgam : ………. Unit ……... Gram

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian
diserahkan ke storage depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh
Pemerintah (Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI).

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Mafaz Setyawan, ST) (Cheko Alfiano Alfie, S.Tr.KL)