Pencatatan atas alat kesehatan mengandung Merkuri

pada saat dilakukan pengangkutan.

DOKUMEN PENCATATAN LIMBAH ALAT KESEHATAN YANG MENGANDUNG

MERKURI

Diisi dengan huruf cetak dan jelas

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGUMPULAN LIMBAH ALAT

KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
1. Nomor ID alat kesehatan : 1.3.2.07.01.01.005
mengandung merkuri

2. Nama Fasyankes dan alamat : Puskesmas Klapanunggal

Jl. Raya Narogong, Desa Kembang
Kuning ,Kecamatan Klapanunggal,
Kab. Bogor, 16710
3. Status : Pemerintah

4. Penanggung jawab : Nani Irawati, Amd.Kep

5. Tanggal pemeriksaan : 19 September 2022

6. Tujuan : Depo Pengumpulan & Penyimpanan

Limbah B3 Medis, Kp. Bojong Koneng
Kelurahan Cibinong Kec .Cibinong
7. Tanda tangan penanggung jawab :

8. Jenis alat kesehatan 10

a. Termometer (Unit) Kg

b. Tensimeter/Sfigmomanometer 10 Unit 9 Kg

c. Dental amalgam (Unit) kg

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH
ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DARI FASYANKES KE STORAGE
DEPO
9. Tujuan pengangkutan dan alamat : Depo Pengumpulan & Penyimpanan
Limbah B3 Medis, Kp. Bojong Koneng
Kelurahan Cibinong Kec .Cibinong
10.Nama dan alamat pengangkut : Puskesmas Klapanunggal
Jl. Raya Narogong, Desa Kembang
Kuning ,Kecamatan Klapanunggal,
Kab. Bogor, 16710

11.Nomor telepon pengangkut : 085717832636

12.Identitas kendaraan : Kendaraan Roda Empat

B 1176 EYR

13.Penanggung jawab : Kirana Puspitasari, Amd.Kes

14.Tanda tangan pengangkut :

15.Tanggal pengangkutan : 25 Oktober 2022

16.Tanda tangan dinas kesehatan :

kabupaten/kota

17.Tanda tangan instansi penanggung :

jawab di bidang LH kabupaten/kota

DOKUMEN PENCATATAN LIMBAH ALAT KESEHATAN YANG MENGANDUNG

MERKURI
1. Bagian yang harus dilengkapi pada saat pengumpulan limbah alat kesehatan
mengandung merkuri di fasilitas pelayanan kesehatan

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGUMPULAN LIMBAH ALAT

KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
1. Nomor ID alat kesehatan (Nomor ID yang telah diberikan dari tiap
mengandung merkuri Fasyankes untuk mengidentifikasi
jumlah dan jenis alat kesehatan
mengandung Merkuri yang terdapat di
wilayahnya)
2. Nama Fasyankes dan alamat (Nama dan alamat jelas Fasyankes yang
mengirim alat kesehatan mengandung
Merkuri)
3. Status (Status Fasyankes berasal, dari
Pemerintah atau Swasta atau TNI atau
POLRI)
4. Penanggung jawab (Nama petugas penanggung jawab
penyimpanan alat kesehatan
mengandung Merkuri di Fasyankes)
5. Tanggal pemeriksaan (Tanggal pemeriksaan dan pengemasan
alat kesehatan mengandung Merkuri)

6. Tujuan (Lokasi tujuan penyimpanan)

7. Tanda tangan penanggung jawab (Tanda tangan penanggung jawab dari

petugas yang ditunjuk oleh Fasyankes
dan bertanggung jawab atas
pengelolaan limbah alat kesehatan
mengandung Merkuri)
8. Jenis alat kesehatan (Jumlah tiap jenis alat kesehatan
mengandung Merkuri yang telah
dikemas di Fasyankes)
d. Termometer (Unit dan berat dalam satuan kg atau
ton)

e. Tensimeter/Sfigmomanometer (Unit dan berat dalam satuan kg atau

ton)

f. Dental amalgam (Unit dan berat dalam satuan kg atau

ton)
2. Bagian yang harus dilengkapi pada saat pengangkutan limbah alat kesehatan
mengandung merkuri dari fasyankes ke storage depo atau tempat penyimpanan
sementara di luar fasyankes

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DARI FASYANKES KE STORAGE
DEPO
1. Tujuan pengangkutan dan alamat (Nama lokasi tujuan pengangkutan dan
alamat lengkap tujuan/storage depo)

2. Nama dan alamat pengangkut (Nama perusahaan pengangkut atau

3. Nomor telepon pengangkut
nama pengangkut lainnya dan alamat
lengkap pengangkut limbah alat
kesehatan mengandung Merkuri)
(Nomor telepon pengangkut limbah alat
kesehatan mengandung Merkuri)

4. Identitas kendaraan (Nama dan/atau nomor polisi

kendaraan pengangkut)

5. Penanggung jawab (Nama jelas penanggungjawab proses

pengangkutan dari Fasyankes ke
storage depo)
6. Tanda tangan pengangkut (Tanda tangan penanggungjawab proses
pengangkutan dari Fasyankes ke
storage depo)
7. Tanggal pengangkutan (Tanggal saat diangkutnya alat
kesehatan yang mengandung Merkuri)

8. Tanda tangan dinas kesehatan (Tanda tangan perwakilan dinas

kabupaten/kota
9. Tanda tangan instansi penanggung
jawab di bidang LH kabupaten/kota
kesehatan kabupaten/kota yang
menjadi saksi saat pengangkutan alat
kesehatan mengandung Merkuri dari
Fasyankes)
(Tanda tangan perwakilan Instansi
Penanggung Jawab di Bidang Lingkugan
Hidup kabupaten/kota yang menjadi
saksi saat pengangkutan alat kesehatan
mengandung Merkuri dari Fasyankes)