BERITA ACARA

SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

FASYANKES KE DEPO STORAGE

Pada hari ini Kamis, 2 Desember 2022, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Arif Djuliar Hadi Saputra
Jabatan : Direktur Klinik Pratama Griya Enggal Sehat
Alamat : Dusun Tenggor 02/01 Desa Sudu, Kecamatan Gayam, Bojonegoro
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri

kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang
dari PIHAK PERTAMA dengan identitas sebagai berikut:

No. Identitas Keterangan

1. Nomor ID : Jawa Timur/Bojonegoro/Klinik Pratama
Griya Enggal Sehat-TM-002(2)
2. Jumlah kemasan sekunder 2 Unit
alkes bermerkuri :
Termometer : 0 Unit
Tensimeter meja : 1 Unit
Tersimeter berdiri : 0 Unit
Dental amalgam : 0 Unit
3. Jumlah Limbah Alat Kesehatan 0 Unit (Berat dengan kemasan
mengandung Merkuri : sekunder)……kg
Termometer : 0 Unit (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Tensimeter meja : 0 Unit (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Tensimeter berdiri : 0 Unit (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Dental amalgam : 0 Unit (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
4. Status pemusnahan aset : berisi keterangan:
a. Sudah diproses (lampirkan SK
penghapusan aset)
b. Belum/masih dalam proses
(lampirkan surat pernyataan akan
diselesaikan)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita
acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk
disimpan di storage depo yang disediakan Pemerintah.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Dinas Lingkungan Hidup dr. Arif Djuliar Hadi Saputra

Prov.Jatim) NIDP. 110784001

SAKSI

(Dinas Kesehatan Prov.Jatim)

DOKUMEN PENCATATAN LIMBAH ALAT KESEHATAN YANG MENGANDUNG
MERKURI
Diisi dengan huruf cetak dan jelas

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGUMPULAN LIMBAH

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
1. Nomor ID alat kesehatan : Jawa Timur/Bojonegoro/Klinik Pratama
Mengandung Merkuri Griya Enggal Sehat-TM-002(2)

2. Nama Fasyankes dan Alamat : Klinik Pratama Griya Enggal Sehat

Dsn.Tenggor 02/01 Ds.Sudu, Gayam

3. Status :

4. Penanggung Jawab : dr.Arif Djuliar Hadi Saputra

5. Tanggal Pemeriksaan : 2 Desember 2022

6. Tujuan : Pemusnahan

7. Tanda Tangan Penanggung Jawab :

8. Jenis Alat Kesehatan Jumlah

a. Temometer 0 Unit
b. Tensimeter/Stigmomanometer 2 Unit
c. Dental Amalgam 0 Unit

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DARI FASYANKES KE
STORAGE DEPO
9. Tujuan Pengangkutan dan Alamat :

10. Nama dan alamat Pengangkut :

11. Nomor Telepon Pengangkut :

12. Identiitas Kendaraan :

13. Penanggung jawab :

14. Tanda tangan pengangkut :

15. Tanggal Pengangkutan :

16. Tanda tangan dinas kesehatan :

kabupaten/kota

17. Tanda tangan instansi penanggung :

jawab di bidang LH Kabupaten/Kota

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENYIMPANAN LIMBAH

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI STORAGE DEPO
18. Lokasi storage depo dan alamat :

19. Penanggung jawab :

20. Tanggal Pemeriksaan :

21. Tanda tangan pengelola :

22. Tanda tangan dinas kesehatan :

provinsi

23. Tanda tangan instansi penanggung :

jawab di bidang LH Provinsi