SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara
PRAKTEK DOKTER KELUARGA dr. RR. Rifana Indrasakti
Dengan
APOTEK BERKAH DALEM
Nomor: 01/BD/2021

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Agustus Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Saudara Ririn Febriani Suryani Amd. dalam hal ini sebagai pemilik sarana praktek dokter
keluarga dr RR. Rifana Indrasakti yang beralamat di Tambaksari RT.02 RW.03,
Tambakboyo Ambarawa untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Saudara Apt. Luciana Prinsia Retnaningrum, S.Farm., dalam hal ini sebagai Apoteker
Pengelola Apotek bertindak untuk dan atas nama Apotek Berkah Dalem yang beralamat
di Tambaksari RT.02 RW.02, Tambakboyo Ambarawa untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
sendiri-sendiri disebut PIHAK)

PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

memusnahkan sampah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA
bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, PARA PIHAK setuju
untuk menandatangani PERJANJIAN KERJASAMA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS
(selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENAFSIRAN
SAMPAH MEDIS adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya
antara lain: alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/ organ tubuh
(dari operasi/ persalinan, botol obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, transfusi darah,
kantong urine, limbah yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium, strip bekas tes darah, dan lain-
lainnya.

PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN
1. PIHAK PERTAMA menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan
atau dikirim dari apotek.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan di Apotek
ke Apotek Kartini setiap bulan sekali atau lebih sesuai jadwal yang ditentukan PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh PIHAK
KEDUA, dengan menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA yang dihasilkan
dan dicatat oleh PARA PIHAK di berita acara.

PASAL 3
BIAYA JASA PENGELOLAAN
1. PARA PIHAK setuju bahwa biaya jasa pengelolaan limbah medis yang dikenakan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp 20.000,- tiap
bulannya.
2. PARA PIHAK setuju bahwa biaya yang dikenakan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) setiap bulan
untuk maksimal 3 Kilo Gram sampah medis, jika lebih dari 3 kilo gram biaya perkilo
adalam Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu ribu rupiah).
3. Pembayaran biaya jasa pengelolaan limbah medis minimal 1 (satu) tahun dan dibayarkan
di muka, dengan bukti pembayaran kuitansi diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
4. Pembayaran untuk sampah medis dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah
medis dan diketahui jumlahnya kemudian diserahkan kepada PIHAK PERTAMA secara
tunai, dengan berita acara sekaligus sebagai barang bukti pembayaran.
 PASAL 4
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku dari tanggal 02 Agustus 2021 s/d 29 Mei 2024 Sejak ditandatangani
dan disetujui oleh PARA PIHAK.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada
tanggal 02 Agustus 2021. Dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ririn Febriani Suryani Amd. Apt. Luciana Prinsia R, S.Farm

 BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ………………. Tanggal ………….. bulan ……………….. tahun …………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dhani Dwi Astuti, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Dsn. Pundan RT 03 RW 05 Kel. Kebondowo, Kec. Banyubiru, Kab. Semarang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (APOTEK SEKAR FARMA)
Nama : Dewi Pristiana Anggraini, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Dsn. Tegalrejo RT 09 RW 03 Kel. Bawen, Kec. Bawen, Kab. Semarang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (APOTEK KARTINI)

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No. Jenis Barang Jumlah (berat)

1. LIMBAH MEDIS

Demikian berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan tertutup, sejak oenandatanganan berita acara ini, maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, untuk dikelola dan dimusnahkan.

Yang Menerima: Yang Menyerahkan:

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………………………….……) (………………………………………….……)