FORMULIR MONITORING PENGAWASAN APOTEKER

NAMA FASKES: ALAMAT:

PELAKSANAAN
NO SUBYEK KETERANGAN
ADA/YA TIDAK ADA/TIDAK SESUAI BELUM
A KELENGKAPAN
1. SERTIFIKAT KOMPETENSI
2. SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
3. SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER
4. SURAT IZIN INSTALASI
5. IDENTITAS (PENGGUNAAN JAS PRAKTEK)
6. PAPAN PRAKTEK

B PELAYANAN
1. JAM PRAKTEK Pukul..........s/d..........
2. DURASI PRAKTEK .....................jam
3. HARI PRAKTEK
4. BUKTI KEHADIRAN
5. SPO PELAYANAN KEFARMASIAN
6. PEMBERI PELAYANAN
APOTEKER PEMEGANG SIA
APOTEKER PRAKTEK
APOTEKER MAGANG
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
 MAHASISWA
PETUGAS LAIN
JUMLAH:........Apoteker
JENIS PELAYANAN
1. PELAYANAN RESEP
2. PELAYANAN SWA MEDIKASI
3. PELAYANAN LAIN
................................................
................................................
.................................................
.................................................
C PEMILIK SARANA

KAB. SEMARANG, ......................................

PETUGAS MONITORING APOTEKER FASKES
1. ........................................................ 1. .........................................
2. ........................................................
3. .......................................................