SURAT PERJANJIAN

KERJASAMA PENGELOLAAN
SAMPAH MEDIS ANTARA
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN II KABUPATEN BULELENG
DENGAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN Ni WAYAN SUSILAWATI,A.Md.Keb

NOMOR : / / /2022

Pada Hari Senin Tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua. Yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. dr.Made Asty Sanitha Dewi, Kepala Puskesmas Kubutambahan II Kabupaten Buleleng,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kubutambahan II yang beralamat
di Jl. Kubutambahan – Kintamani Desa Tamblang Kecamatan Kubutambahan Kabupaten
Buleleng disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “.
II. Ni Wayan Susilawati,A.Md.Keb, Praktik Mandiri Bidan di Desa Tunjung Kecamatan
Kubutambahan Kabupaten Buleleng, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktik
Mandiri Bidan yang beralamat di Banjar Dinas Dangin Margi Desa Tunjung, Kecamatan
Kubutambahan, Kabupaten Buleleng disebut sebagai “PIHAK KEDUA“.

( PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “
dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “ ).

PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

memusnahkan sampah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA
bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, PARA PIHAK setuju
untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama pemusnahan sampah medis (selanjutnya disebut
perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya
antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan/organ
tubuh (dari operasi, persalinan), botol obat, ampul,botol infus, selang infus, sisa obat, tranfusi
darah, kantong urine, limbah yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium dan lain – lainnya.

Pihak I

Pihak II
 Pasal 2
Tempat Pengumpulan

1. PIHAK KEDUA menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan dari
Praktik Mandiri Bidan Ni Wayan Susilawati,A.Md.Keb ke Puskesmas Kubutambahan II
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari
pelayanan kesehatan ke Puskesmas Kubutambahan setiap 7 hari sekali atau lebih
sesuai jadwal yang disepakati PARA PIHAK.
3. PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA
dengan menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA yang dihasilkan dan dicatat
oleh perwakilan PARA PIHAK.

Pasal 3
Biaya Jasa Pengelolaan

1. PARA PIHAK setuju bahwa yang dikenakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah Rp. 25.000,00,- setiap kilogram sampah medis.
2. Jika PIHAK KEDUA tidak menyetor sampah dalam waktu satu bulan maka PIHAK
KEDUA memiliki kewajiban menyetor retribusi senilai 4 kilogram sampah medis ke Kasir
Puskesmas Kubutambahan II setiap bulannya.
3. Jika sampah medis yang disetorkan kurang dari 1 kilogram maka dihitung 1 kilogram.
4. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan diketahui
jumlahnya kemudian diserahkan PIHAK KEDUA secara tunai di Kasir Puskesmas
Kubutambahan II.

Pasal 4
Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku dari tanggal 12 Maret 2022 sampai dengan 12 Maret 2023 dan disetujui
oleh PARA PIHAK.
Setelah Perjanjian ini dibuat yang bersangkutan diwajibkan menyetor sampah medis ke
Puskesmas Kubutambahan II minimal 1 kali dalam seminggu.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal 12
Maret 2022 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN
II

dr.Made Asty Sanitha Dew1 Ni Wayan Susilawati,A.Md.Keb

NIP. 198708262015032002