PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 081157110024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. selakauhc.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
PUSKESMAS SELAKAU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS KABUPATEN SAMBAS
Nomor : 440/ / PKM-SLK/ X/ 2023
Nomor : / / RS-SBS / X / 19

Pada hari ini Kamis Tanggal lima belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga di Sambas
telah dibuat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis, oleh dan antara:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. dr. Nurul Khasanah, Kepala Puskesmas Selakau dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Selakau Kabupaten Sambas disebutkan sebagai “Pihak Pertama”.
II. Susanty, S.Si. Apt, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sambas, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Sambas disebutkan sebagai “Pihak Kedua”

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan sendiri-sendiri
disebut “Pihak”).
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk memusnahkan
limbah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua bermaksud menyediakan jasa
pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, Para Pihak setuju untuk mendatangani Perjanjian Kerjasama
pemusnahan limbah medis (selnjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
Defenis dan Penafsiran

Limbah medis adalah limbah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain:
alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, botol infus, selang infus, sisa obat dan
kantong urine.
Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan limbah medis yang dihasilkan oleh Pihak
Pertama.
2. Pihak Pertama berkewajiban mengantarkan limbah medis sesuai dengan Jadwal yang
disepakati Para Pihak pada hari Selasa, Rabu dan Jumat.
3. Pihak Pertama berkewajiban mengantarkan limbah medis di tempat pembakaran sebelum jam
08.00 WIB dengan menggunakan tempat/wadah tertutup.
4. Pihak Pertama berkewajiban memisahkan antara jarum dan limbah medis lainnya.
5. Pihak Pertama bertanggung jawab apabila masih terdapat sisa cairan di dalam spuit.
6. Pihak Kedua berkewajiban memusnahkan limbah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama
sesuai jadwal yang ditentukan oleh Para Pihak.
7. Perwakilan Pihak Kedua akan menimbang limbah medis yang dikirim oleh Pihak Pertama,
dengan
8. menggunakan timbangan milik Pihak Kedua yang dihasilkan dan dicatat oleh perwakilan Para
Pihak.

Pasal 3
Biaya Jasa Pemusnahan

1. Para Pihak setuju bahwa biaya Abodemen yang dikenakan oleh Pihak Kedua pada Pihak
Pertama adalah Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) setiap 1 (satu) bulan sekali.
2. Para Pihak setuju bahwa biaya pemusnahan yang dikenakan oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama adalah Rp 20.000 (dua puluh ribu rupiah) setiap kilogram limbah medis.
3. Pihak Pertama melakukan pembayaran 1 (satu) bulan sekali dan bukti tagihan ditransfer
kerekening BLUD RSUD Sambas melalui rekening Bank KALBAR (251006672)

Pasal 4
Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku dari tanggal 30 Oktober 2023 s/d 30 Oktober 2024 sejak ditandatangani dan
disetujui oleh Para Pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal 30
Oktober 2023 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai.

Pihak Pertma Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Selakau Direktur RSUD Sambas

dr. Nurul Khasanah Susanty, S.Si. Apt

NIP. 198710052015032004 NIP. 197801292011012002