PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

Jl.P. Mas Tumapel 02 Telp (0353) 881826 Psw 140

BOJONEGORO
PERJANJIAN KERJA SAMA
No

/DKP-BJN/PKS/II/2016

ANTARA
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KABUPATEN BOJONEGORO
DENGAN
KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA (ANS)
TENTANG
PENGOLAHAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Februari tahun Dua Ribu
Enam Belas, telah dibuat dan ditanda tangani suatu kesepakatan bersama untuk
selanjutnya disebut Perjanjian Kerja Sama (PKS) oleh dan antara :
1. Nama
: Dra. NURUL AZIZAH, MM
Jabatan
: Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten
Bojonegoro
Alamat Kantor
: Jl. Pas Tumapel No. 2 Bojonegoro
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Dinas Kebersihan dan Pertamanan
Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro, dan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: dr. ALIM NAGA SAPUTRA
Jabatan
: Direktur PT. Anugrah Norma Sejahtera (ANS)
Alamat Kantor
: Jl. Bojonegoro Cepu No 1688 Ds.Panjunan Kec.Kalitidu
Kab.Bojonegoro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Anugrah Norma Sejahtera
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama Pengelolaan Sampah Medis dan non medis Klinik Anugrah
Norma Sejahtera (ANS) di TPA Banjarsari Bojonegoro, dengan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam beberapa hal serta pasal-pasal sebagai berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal pengelolaan sampah
medis dan non medis Klinik Anugrah Norma Sejahtera secara berkala.
2. Hal tersebut diatas merupakan bentuk pengelolaan sampah yang sesuai dengan
amanat Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 18 tahun 2008 tentang
Pengelolaan Sampah.

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pasal 2
Pelaksanaan pembakaran dan pengolahan sampah medis dan non medis Klinik
Anugrah Norma Sejahtera di TPA Banjarsari mulai berlaku untuk jangka waktu 1
(satu) tahun, terhitung mulai tanggal dua puluh enam bulan februari tahun dua ribu
enam belas (26-02-2016) disepakati dan ditanda tangani kerjsama ini sampai
dengan tanggal dua puluh lima bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas. (25-022017)

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3
1. Kewajiban Pihak Pertama antara lain :
a. Menyediakan Petugas untuk melayani penerimaan sampah medis , melakukan
penimbangan dan melakukan pengolahan / pembakaran sampah medis
dengan alat Incenerator di Lokasi Tempat Pembakaran Akhir (TPA) Banjarsari.
b. Menyediakan alat timbang
c. Petugas akan mengadministrasikan setiap transaksi berat sampah medis dari
Pihak Kedua.
d. Petugas akan mencatat hasil timbangan sampah medis dan non medis dari
buku setoran setiap kali menerima sampah medis dan non medis dari pihak
Kedua
e. Menyediakan buku setoran serta kwitansi sebagai bukti catatan hasil
timbangan sampah medis dan non medis kepada Pihak Kedua
2. Kewajiban Pihak Kedua antara lain :
a. Mengantar sampah medis dan non medis Klinik Anugrah Norma Sejahtera yang
dihasilkan ke TPA Banjarsari Bojonegoro
b. Turut serta menimbang sampah medis dan non medis yang dihasilkan ke
Petugas TPA Banjarsari Bojonegoro.
c. Membayar retribusi sampah selesai ditimbang kepada Pihak Pertama sebesar :
Sampah medis sebesar : Rp. 20.000/kg
Sampah non medis sebesar : Rp 20000/kg
d. Pembayaran dilakukan melalui rekening DKP pada rekening Kas Daerah
sebagai PAD dan disetor langsung dengan tembusan kepada DKP Bojonegoro.
WAKTU PEMBAYARAN RETRIBUSI
Pasal 4
1. Pembayaran Retribusi sampah medis dan non medis dilakukan setiap akhir bulan
dan paling lambat dibayar pada tanggal 10 bulan berikutnya.
2. Pembayaran Retribusi berdasarkan hasil timbangan dalam buku setoran

SANKSI
Pasal 5
Apabila pada waktu pelaksanaan kerjasama ini terjadi wanprestasi oleh Pihak Kedua
maka dapat ditempuh penyelesaian melalui proses hukum

KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 6
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja
Sama ini akan dituangkan dalam bentuk Addendum yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.
PENUTUP
Pasal 7
Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA
Direktur PT.Anugrah Norma Sejahtera
Kalitidu

PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kebersihan dan
Pertamanan
Bojonegoro

dr.ALIM NAGA SAPUTRA

Dra. NURUL AZIZAH, MM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Bertindak sebagai
Sejahtera

: JOSAFAT SUDARNO, SKM, MM

: Manajer Klinik Bhakti Medika Sejahtera
: Jl. Dr. Setyo Budi II no. 15 Bojonegoro
: Pemangku Jabatan Struktural Klinik Bhakti Medika

Dengan ini menyatakan bahwa :

Klinik Bhakti Medika Sejahtera bersedia mematuhi semua peraturan yang
berlaku dalam kaitannya dengan Pembuanag dan Pengolahan sampah medis
Klinik Bhakti Medika Sejahtera bersedia amembayar Retribusi sesuai tarif yang
ditentukan oleh Pemkab Bojonegoro
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mesthinya. Atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Bojonegoro, 29 Januari 2016

Manajer Klinik
Bhakti Medika Sejahtera

JOSAFAT SUDARNO, SKM, MM