PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPF PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN PACET
PUSKESMAS PANCA
Kp. Panca Rt.03 Rw.04 Ds.Nagrak Kec.Pacet Kode Pos.40385
Email : pkmpanca_bandungkab@yahoo.co.id

Pacet, 19 Desember 2018

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Kepala UPT KB
Perihal : Permohonan Alat Kontrasepsi KB di
Wilayah Kec. Pacet

Disampaikan dengan hormat sehubungan dengan surat permohonan Alat Kontrasepsi

KB untuk Puksemas Panca di Wilayah Kec. Pacet :
Nama : S. Sumarni, SKM.
NIP : 19700224 199203 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Adapun Alat kontrasepsi KB yang diajukan :
 Implan 3 Box
 IUD 1 Dus

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kordinator KB Kepala Puskesmas Panca

S. Sumarni, SKM. H. Ade Sapari, SKM.

NIP. 19700224 199203 2 005 NIP. 19620712 198703 1 008