Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

(SIPB) Di Puskesmas

Kepada Yth,

Ka. DPMPTSP Kabupaten Paser

Di –

Tana Paser

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Alamat : RT : 03 Desa Kayungo, Kec. Long ikis

Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 28 September 1977

Tahun Lulus : Tahun 2012

No. STR :22 02 5 2 2 22-4280975

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik bidan (SIPB) di
Poskesdes Kayungo dengan alamat :

Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Dengan ini saya dilampirkan :

1. Foto copy ijazah bidan

2. Foto copy STR/SIB yang masih berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
5. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas wilayah dimana akan di lakukan praktek
6. Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas praktek bidan dengan matrai Rp.
10.000.
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik dengan matrai Rp.10.000
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan surat keterangan bebas narkoba dari
dokter yang memiliki SIP
9. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 5lembar
10. Foto copy sertifikat pelatihan
11. Surat rekomendasi dari kepala dinas kesehatan

Long Ikis ,15 Desember 2022

Pemohon

Materai 10000

Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

(SIPB) Di Puskesmas

KepadaYth,
Ka. Dinas Kesehatan Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan Hormat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Alamat : RT: 03 Desa Kayungo, Kec. Long ikis

Tempat, TanggalLahir : Balikpapan, 28 September 1977

Tahun Lulus : Tahun 2012

No. STR :22 02 5 2 22-4541755

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik bidan (SIPB) di
Poskesdes Kayungo dengan alamat :

Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Dengan ini saya dilampirkan :

1. Foto copy ijazah bidan

2. Foto copy STR/SIB yang masih berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
5. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas wilayah dimana akan di lakukan praktek
6. Surat pernyataan persetujuan dari dokter menjadi pengawas praktek bidan dengan matrai Rp.
10.000.
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik dengan matrai Rp.10.000
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan surat keterangan bebas narkoba dari
dokter yang memiliki SIP
9. Foto copy sertifikat pelatihan

Long Ikis, 15 Desember 2022

Pemohon
Materai 10000

Nur Awaliyah, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
Jalan Negara KM.84 Ds Atang Pait Rt.1 kecamatan Long Ikis Kab. Paser
Kode Pos 76282 Telp.081253269980 Email: puskesmas.longikis@gmail.com

Long Ikis, 28 November 2022

Nomor : / /PKM-LI/XI/2022

Perihal : Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan

(SIPB)

Kepada Yth,

Ka. DPMPTSP Kabupaten Paser

Di –

Tana Paser

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permohonan dari :
Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Alamat : Rt. 05 Desa Kayungo, Kec. Long ikis

Tempat Praktik : Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Untuk dapat melaksanakan Praktik Mandiri Bidan di Poskesdes Desa Kayungo

Kecamatan Long Ikis, Kab. Paser pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan tersebut,
dan selanjutnya kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Paser.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak di ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Long Ikis

dr. Ferry Sumanto

NIP . 19860325 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
Jalan Negara KM.84 Ds Atang Pait Rt.1 kecamatan Long Ikis Kab. Paser
Kode Pos 76282 Telp.081253269980 Email: puskesmas.longikis@gmail.com

Long Ikis, 15 Desember 2022

Nomor : / /PKM-LI/XI/2022

Perihal : Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan

(SIPB)

Kepada Yth,

Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten

Paser

Di –

Tana Paser

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permohonan dari :
Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Alamat : Rt. 05 Desa Kayungo, Kec. Long ikis

Tempat Praktik : Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Untuk dapat melaksanakan Praktik Mandiri Bidan di Poskesdes Desa Kayungo

Kecamatan Long Ikis, Kab. Paser pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan tersebut,
dan selanjutnya kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) KabupatenPaser.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak di ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Long Ikis

dr. Ferry Sumanto

NIP . 19860325 201403 1 001

***
Perihal : Rekomendasi Pengawas Bidan

Kepada
Ka. UPTD Puskesmas Long Ikis
Di –
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Ferry Sumanto sebagai Dokter penanggung jawab bersedia
menjadi pengawas dari Bidan yang melaksanakan praktik kebidanan dengan wewenang khusus
di berikan kepada :
Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb
Alamat : Rt. 05 Desa Kayungo, Kec. Long ikis
Tempat Praktik : Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Demikian surat keterangan rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
DokterPengawas

Materai 10000

dr. Ferry Sumanto

NIP . 19860325 201403 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Awaliyah, A.Md.Keb

Alamat : Rt.03 Desa Kayungo, Kec. Long ikis

Tempat, TanggalLahir : Balikpapan, 28 September 1977

Tahun Lulus : Tahun 2012

No. STR :22 02 5 2 22-4541755

Melakukan Praktik Bidan dengan alamat tempat praktik :

Poskesdes Rt.02 Desa Kayungo Kec. Long Ikis , Kab. Paser

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum dan ketentuan yang
berlaku.

Long Ikis, 15 Desember 2022

Pembuat Pernyataan

Materai 10000

Nur Awaliyah, A.Md.Keb