Kepada

Yth.Bupati Kotawaringin Barat

c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PTSP Kabupaten Kotawaringin Barat
di-
Pangkalan Bun

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)/

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Lina Purwansyah, S. Kep., Ns.
Alamat : Jl. Said Mahmud Rt 09 Kel. Candi, Kec. Kumai, Kab. Kotawaringin
Barat, Prov. Kalteng
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
No telp/HP : 082255529715

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
Lina Purwansyah, S. Kep., Ns.
Alamat Puskesmas Kumai Jl. Pemuda Rt 03 Kelurahan Kumai Hilir, Kec. Kumai
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat pernyataan memiliki tempat di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk
h. Fotokopi KTP (bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan KTP lampirkan
keterangan domisili dari kelurahan)
i. Fotokopi NPWP (bila ada)
j. Rangkap 2

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kumai, 08 Agustus 2022

Yang memohon,

Materai 10000/
Materai 6000X2

Lina Purwansyah, S. Kep., Ns