Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth

Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap

Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : INDAH SRI YULITA, AMd.Keb
NIP : 198407052017042004
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 05 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2005
Nomor Ijasah : 013/2005
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4294926
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Bantarsari Rt 08 Rw 07 Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0976
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa Bantarsari Rt 08 Rw 07 Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
2. Foto copy KTP
3. Foto copy E-KTA
4. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
5. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
6. Foto copy STR yang masih berlaku
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Surat Permohonan
10. Surat Pernyataan berMaterai
11. Denah Ruangam
12. Denah Lokasi
13. Asli SIPMB lama
14. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
15. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Cilacap, 2022
Pemohon,

Indah Sri Yulita AMd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : SULISTIYO WARDANI, AMd.Keb
NIP : 19841022201704 2 004
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 22 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2005
Nomor Ijasah : 007/2005
Nomor STR : 14 02 5 2 22-4318434
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Bulaksari RT 03 RW 08 Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.1032
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa Bulaksari RT 03 RW 08 Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
2. Foto copy KTP
3. Foto copy E-KTA
4. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
5. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
6. Foto copy STR yang masih berlaku
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Surat Permohonan
10. Surat Pernyataan berMaterai
11. Denah Ruangam
12. Denah Lokasi
13. Asli SIPMB lama
14. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
15. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Cilacap, 2022
Pemohon,

Sulistiyo Wardani, AMd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : SUBUR SULISTYANINGSIH, AMd.Keb
NIP : 198505262017042003
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 26 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2007
Nomor Ijasah : 052/2007
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4300468
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Cikedondong Rt 08 Rw 1 Kecamatan Bantarsari

Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap

Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0977

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
2. Foto copy KTP
3. Foto copy E-KTA
4. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
5. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
6. Foto copy STR yang masih berlaku
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Surat Permohonan
10. Surat Pernyataan berMaterai
11. Denah Ruangam
12. Denah Lokasi
13. Asli SIPMB lama
14. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
15. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Cilacap, 2022
Pemohon,

Subur Sulistyaningsih, AMd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NURUL EVA SPFIYA, AMd.Keb
NIP : 19870921 201704 200 4
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 21 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2008
Nomor Ijasah : 043188.15401.0038.2008
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4400170
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Kamulyan Rt 01 Rw 01 Kecamatan Bantarsari
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0481

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
2. Foto copy KTP
3. Foto copy E-KTA
4. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
5. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
6. Foto copy STR yang masih berlaku
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Surat Permohonan
10. Surat Pernyataan berMaterai
11. Denah Ruangam
12. Denah Lokasi
13. Asli SIPMB lama
14. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
15. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Cilacap, 2022
Pemohon,

Nurul Eva Sepfiya, AMd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : INDAH PRATIWI, AMd.Keb
NIP : 198602262017042004
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 26 Februari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2008
Nomor Ijasah : 344/2008
Nomor STR :
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Kedungwadas RT 04 RW 01 Kecamatan Bantarsari
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0972

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
16. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
17. Foto copy KTP
 18. Foto copy E-KTA
19. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
20. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
21. Foto copy STR yang masih berlaku
22. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
23. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
24. Surat Permohonan
25. Surat Pernyataan berMaterai
26. Denah Ruangam
27. Denah Lokasi
28. Asli SIPMB lama
29. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
30. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Cilacap, 2022
Pemohon,

Indah Pratiwi, AMd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth :
Bidan Dua(SIPB-2) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ISNAENI RAHMAWATI, AMd.Keb
NIP : 198501122017042004
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 12 Januari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2006
Nomor Ijasah : 092/2006
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4254356
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Bantarsari
Alamat Rumah : Desa Bantarsari RT 04 RW 02 Kecamatan Bantarsari
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.1014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan Dua ( SIPB-2 ) pada fasilitas
kesehatan Mandiri di Desa Bantarsari RT 04 RW 02 Kecamatan Bantarsari
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
31. Foto 4x6 : 3 lembar 3x4 : 2 lembar
32. Foto copy KTP
33. Foto copy E-KTA
34. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
35. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
36. Foto copy STR yang masih berlaku
37. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
38. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
39. Surat Permohonan
40. Surat Pernyataan berMaterai
41. Denah Ruangam
42. Denah Lokasi
43. Asli SIPMB lama
44. Daftar Cheklist Permenkes no.28 th 2017
45. Daftar tilik Supervisi dari Fasilitator Bidan Delima
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 2022
Pemohon,

Isnaeni Rahmawati, AMd.Keb