PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl.Pangeran Sutajaya No.48 Telp.8840040 Fax.8840040
Email:puskesmasbabakan@gmail.com
Kode Pos.45191
Cirebon, 7 Juli 2017
Nomor : 800/ / PKM / VII / 2017 Kepada
Lampiran : - Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Izin Belajar Kabupaten Cirebon
Di –
Tempat

Meneruskan surat permohonan dari Pegawai Negeri Sipil pada UPT Puskesmas Babakan
atas:

Nama : DWI KENTI WIDYASTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19810418 201406 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / Gol II c
Jabatan : Perawat

Yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke Sarjana

Ilmu Keperawatan (S.Kep) pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( Stikes ) Mahardika Cirebon.
Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan berkas-berkas yang sekiranya diiperlukan.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Babakan

H.Makmud, S.Sos.M.Si
NIP:19650517 198412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl.Pangeran Sutajaya No.48 Telp.8840040 Fax.8840040
Email:puskesmasbabakan@gmail.com
Kode Pos.45191
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800 / / PKM / VII / 2017
Yang bertanda tanagan dibawah ini :

Nama : H. MAKMUD, S.Sos.M.SI

NIP : 19650517 198412 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT
Unit Kerja : UPT Puskesmas Babakan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DWI KENTI WIDYASTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19810418 201406 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Babakan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukum disiplin tingkat sedang maupun berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan Pegawai Negeri
Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi persyaratan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumber, 7 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Babakan

6
0 H.Makmud,S.Sos.M.Si
NIP:19650517 198412 1 001
0
0

Sumber, 7 Juli 2017

Kepada
Hal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala UPT Puskesmmas Babakan
Di-
TEMPAT

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DWI KENTI WIDYASTUTI, A.Md.Kep
NIP : 19810418 201406 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Babakan
Bersama ini saya mengajukan permohonnan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti program
pendidikan Sarjana Ilmu Keperawatan (S.Kep) pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (Stikes ) Mahardika
Cirebon.
 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir
2. Foto copy SK Jafung Terakhir
3. KARPEG
4. Foto copy SKP dan Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun terakhir
5. Foto copy Ijazah dan transkip nilai yang dilegalisir
6. Surat pernyataan bermaterai
7. Jadwal kuliah
8. Surat keterangan kuliah
9. Surat Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terkena Hukuman Disiplin
11. Berkas masing-masing rangkap 2
Demikian permohonan ini, besar harap saya permohonan ini dapat terkena perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

DWI KENTI WIDYASTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19810418 201406 2 002
 FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR
(Diisi Oleh Pemohon)
Tanggal dokumen diterima
Nama Pegawai
Nama Puskesmas
NIP
OPD
Jenjang Pendidikan tang dianjurkan
Nama Perguruan Tinggi yang dituju

Chek Catatan (disi petugas

No Nama Dokumen
List pemeriksa)
Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan izin belajar

Rekomendasi dari pimpinan OPD kepada PNS tersebut

bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
a. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

b. Rekomendasi dari Kepala Dinas

Foto copy Ijazah terakhir

Foto copy DP3 terakhir

Foto copy SK Kepegawaian Pemohon

a. Sk CPNS

b. Sk PNS

c. Sk jabatan Fungsional

d. Sk Terakhir

Surat keterangan dari Perguruan Tinggi

Jadwal kuliah dari Perguruan Tinggi

Foto copy sertifikasi Akreditasi program pendidikan
perguruan tinggi swasta yang akan dijadikan tempat study
Surat persyaratan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat
Surat pernyataan bermaterai tidakmenuntut penyesuaian
pangkat maupun jabatan dari ijazah yang diperolehnya
kecuali formasi memungkinkan
Diperiksa Oleh :
Tanggal : Pemohon

........................................................ ..........................................

FORM VERIFIKASI IZIN BELAJAR

Tanggal Pengambilan Dokumen

PARAF TANGGAL

1. Sekretaris BKPPD

2. Kepala Bidang Pendidikan Pelatihan

dan Pengembangan Pegawai

3. Kasubid Pengembangan Pegawai