Izin Belajar PKM Batu Bandung

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BANDUNG
Jl.Puskesmas Desa Batu Bandung Kec Muara Kemumu
Kepahiang, April 2017
Kepada Yth,
Nomor : 440 / /PKM BTB/2017 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamp : 1 (satu) berkas Kepahiang
Perihal : Permohonan Izin mengikuti pendidikkan di-
Program Ners (Profesi Perawat) di Kepahiang
STIKES DEHASEN Bengkulu
Meneruskan permohonan izin Pendidikkan Program Profesi Ners di STIKES Dehasen Bengkulu
,bersama ini kami kirimkan kepada Bapak kelengkapan berkas izin belajar a.n Een Yosi Noffriani,
S.Kep Nip. 19880331 200904 2 001 Penata Muda Tk I / III b sebagai berikut :
1. Pengantar dari Puskesmas
2. Surat Permohonan Mengikuti Izin Belajar dari yang Bersangkutan
3. Surat Keterangan Persetujuan Mengikuti Izin Belajar dari Puskesmas
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
5. Surat Pernyataan Tidak Mengagnggu Jam Dinas di atas Materai
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Biaya Pendidikkan di atas Materai
7. Surat Pernyataan Tdak Menuntut Penyesuaian Ijazah Bila Formasi Tidak Tersedia di atas Materai
8. .Surat Keterangan / Pengumuman Lulus Tes Penerimaan dari Stikes Dehasen
9. .Surat Keterangan Perkuliahan secara Reguler dari Dehasen
10.Surat Keterangan BAN-PT/Surat Keterangan Akreditasi
11. Surat Keterangan Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin
12. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai dilegalisir
13. Fotocopy SK PNS dilegalisir
14.Fotocopy SK Terakhir dilegalisir
15.Fotocopy SK Jabatan Fungsional Terakhir dilegalisir
16.Fotocopy Karpeg dilegalisir
17.Asli SKP dua tahun Terakhir
Kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas untuk dapat mengeluarkan Surat Rekomendasi dan
surat Izin Belajar yang bersangkutan.
Demikianlah surat pengantar ini kami sampaikan atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.
Batu Bandung, April 2017

Kepala Puskesmas Batu Bandung
Kabupaten Kepahiang
RUSLAN, SKM
Nip. 19670403 198903 1 009
Kepahiang, April 2017
Perihal : Permohonan izin mengikuti pendidikkan Program Kepada Yth :
Ners (Profesi Perawat) di STIKES DEHASEN Kepala Puskesmas Batu Bandung
Bengkulu di-
Kepahiang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Een Yosi Noffriani, S.Kep
Nip : 19880331 200904 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Batu Bandung
Dengan ini mengajukan permohonan izin mengikuti pendidikkan Program Profesi Ners (Profesi Perawat) di STIKES
DEHASEN Bengkulu tahun ajaran 2016/2017. Pendidikkan ini ditujukan untuk meningkatkan mutu SDM dan prestasi
kerja serta pengembangan karir dimasa yang akan datang.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas kepegawaian masing masing dua rangkap yang
terdiri dari :
1. Pengantar dari Puskesmas
2. Surat Permohonan Mengikuti Izin Belajar dari yang Bersangkutan
3. Surat Keterangan Persetujuan Mengikuti Izin Belajar dari Puskesmas
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
5. Surat Pernyataan Tidak Mengagnggu Jam Dinas di atas Materai
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Biaya Pendidikkan di atas Materai
7. Surat Pernyataan Tdak Menuntut Penyesuaian Ijazah Bila Formasi Tidak Tersedia di atas Materai
8. .Surat Keterangan / Pengumuman Lulus Tes Penerimaan dari Stikes Dehasen
9. .Surat Keterangan Perkuliahan secara Reguler dari Dehasen
10.Surat Keterangan BAN-PT/Surat Keterangan Akreditasi
11. Surat Keterangan Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin
12. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai dilegalisir
13. Fotocopy SK PNS dilegalisir
14.Fotocopy SK Terakhir dilegalisir
15.Fotocopy SK Jabatan Fungsional Terakhir dilegalisir
16.Fotocopy Karpeg dilegalisir
17.Asli SKP dua tahun Terakhir
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya,atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
EEN YOSI NOFFRIANI ,S.Kep

Nip. 19880331 200904 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN IZIN BELAJAR
Nomor : /PKM-BTB/2017

Nanma : RUSLAN,SKM
Nip : 19670409 198903 1 009
Pangkat/Gol : Penata TK I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bandung
Unit Organisasi : Puskesmas Batu Bandung
Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Nanma : Een yosi Noffriani,S.Kep
Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti pendidikkan Program Ners (Profesi Ners) di STIKES Dehasen Provinsi Bengkulu tahun
akademik 2016/2017.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui/Menyetujui
RUSLAN, SKM
Nip. 19670403 198903 1 009
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nanma : RUSLAN,SKM
Nip : 19670409 198903 1 009

Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Kami rekomendasikan Untuk mengikuti pendidikkan Program Ners (Profesi Ners) di STIKES Dehasen
Provinsi Bengkulu .Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikkan dimaksud akan
didayagunakan di Puskesmas Batu Bandung Provinsi Bengkulu.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
RUSLAN, SKM
Nip. 19670403 198903 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKKAN TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Selama saya mengikuti pendidikkan Program Ners (Profesi Ners) di STIKES Dehasen Provinsi Bengkulu
benar - benar.tidak akan mengganggu jam dinas di Puskesmas Batu Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Kepahiang, April 2017

Kepala Puskesmas Batu Bandung Yang Membuat Pernyataan
RUSLAN ,SKM EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

NIP. 19670409 198903 1 009 NIP. 19880331 200904 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT BIAYA PENDIDIKKAN

Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikkan Program Profesi Ners (Profesi Perawat) di
STIKES Dehasen Provinsi Bengkulu tahun akademik 2016/2017.
2. Tidak menuntut pergantian biaya yang dikeluarkan dalam hubunganya dengan kegiatan pendidikkan
yang diikuti

EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

RUSLAN,SKM NIP. 19880331 200904 2 001
NIP. 19670409 198903 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH BILA FORMASI TIDAK TERSEDIA

Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah sesuai dengan pendidikkan
yang saya tempuh/miliki bila formasi tidak tersedia.

RUSLAN,SKM EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

NIP. 19670409 198903 1 009 NIP. 19880331 200904 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN


Nanma : RUSLAN,SKM
Nip : 19670409 198903 1 009

Nip : 19880331 200904 2 001
Jabatan : Perawat
Yang tersebut diatas benar tidak dalam menjalani hukuman disiplin tingkat ringan,sedang maupun berat,
maka dengan ini merekomendasikan izin belajar.
RUSLAN,SKM
NIP. 19670409 198903 1 009

Izin Belajar PKM Batu Bandung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar PKM Batu Bandung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

Batu Bandung, April 2017

EEN YOSI NOFFRIANI ,S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui/Menyetujui Kepahiang, April 2017

RUSLAN ,SKM EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui/Menyetujui Kepahiang, April 2017

EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui/Menyetujui Kepahiang, April 2017

RUSLAN,SKM EEN YOSI NOFFRIANI,S.Kep

SURAT KETERANGAN TIDAK MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Anda mungkin juga menyukai