SURVEY PENGAMPUAN KIA 2022 RSUD KAB

PROVINSI BENGKUL

Data Dasar

1. Nama fasilitas kesehatan / RS beserta 4 puskesmasnya

*Jika blm ada nama puskesmas bisa dilewatin

A.
B.
C
D.

 2. Lokasi fasilitas kesehatan / RS

3. Nama Kota/Kabupaten

4. Provinsi

5. PIC Yang dapat dihubungi

Data Jumlah Tempat Tidur

6. Jumlah bed NICU

7. Jumlah bed high care

8. Jumlah bed PICU

9. Jumlah bed ICU Ibu

10. Jumlah bed HCU ibu

11. Jumlah kelahiran per usia gestasi?
(isi jumlah rata-rata per bulan)
a
b
c
d

12. Survival rate per usia gestasi

a
b
c
d

13. Jumlah kelahiran per berat lahir?

(isi jumlah rata-rata per bulan)
a
b
c
d

14. Survival rate per berat lahir

a
b
c
d

15. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan non invasif: 
(isi rata-rata per bulan)

16. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan invasif (ventilator mekanik)
(isi rata-rata per bulan)

17. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan HFO

(isi rata-rata per bulan)

18. Jumlah bayi yang dirawat dengan CRRT

(isi rata-rata per bulan)

19. Jumlah bayi yang dirawat dengan NO

(isi rata-rata per bulan

20. Jumlah bayi yang dirawat dengan ECMO

(isi rata-rata per bulan)

21. Kasus bayi yang ditangani dengan:

(isi rata-rata per bulan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

22. Survival rate bayi dengan kelainan bedah (%)

23. Jumlah persalinan secara:

(isi dengan jumlah rata-rata per bulan
A.
B.
24. Kasus kehamilan yang ditangani dengan: 
(isi dengan jumlah rata-rata per bulan)
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
25. Isikan ketersediaan SDM yang RS anda punya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36

26. Isikan GAP SDM yang RS anda punya

(untuk melihat standar sdm bisa buka link berikut)
https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

27. Isi ketersediaan Alat RS  Anda 

(Ibu & Anak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33
34
35
36
37
38
39

28. Isi GAP Alat RS  Anda 

(Ibu & Anak)
standar Alat : https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39

29. Isi ketersediaan Alat RS Anda (PICU)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

30. Isi GAP Alat RS Anda (PICU)

standar sdm : https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 SURVEY PENGAMPUAN KIA 2022 RSUD KABUPATEN REJANG LEB
PROVINSI BENGKULU

1. Nama fasilitas kesehatan / RS beserta 4 puskesmasnya

*Jika blm ada nama puskesmas bisa dilewatin

 2. Lokasi fasilitas kesehatan / RS

3. Nama Kota/Kabupaten

4. Provinsi

5. PIC Yang dapat dihubungi

ta Jumlah Tempat Tidur

6. Jumlah bed NICU

7. Jumlah bed high care

8. Jumlah bed PICU

9. Jumlah bed ICU Ibu

10. Jumlah bed HCU ibu

11. Jumlah kelahiran per usia gestasi?
(isi jumlah rata-rata per bulan)
< 28 minggu
28 - 33 minggu
34 - 36 minggu
≥ 37 minggu

12. Survival rate per usia gestasi

< 28 minggu (%)
28 - 33 minggu (%)
34 - 36 minggu (%)
≥ 37 minggu (%)

13. Jumlah kelahiran per berat lahir?

(isi jumlah rata-rata per bulan)
< 1000
1000 - 1799
1800 - 2499
≥ 2500

14. Survival rate per berat lahir

< 1000 (%)
1000 - 1799 (%)
1800 - 2499 (%)
≥ 2500 (%)

15. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan non invasif: 
(isi rata-rata per bulan)

16. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan invasif (ventilator mekanik)
(isi rata-rata per bulan)

17. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan HFO

(isi rata-rata per bulan)

18. Jumlah bayi yang dirawat dengan CRRT

(isi rata-rata per bulan)

19. Jumlah bayi yang dirawat dengan NO

(isi rata-rata per bulan

20. Jumlah bayi yang dirawat dengan ECMO

(isi rata-rata per bulan)

21. Kasus bayi yang ditangani dengan:

(isi rata-rata per bulan)
atresia ani
atresia ileum
atresia duodenum
Morbus hirschprung
Hidrosefalus
Kelainan bedah jantung (PDA)
tindakan bedah jantung kompleks (Norwood procedure)
tindakan bedah jantung kompleks (BT shunt)
tindakan operasi pemisahan kebar siam

22. Survival rate bayi dengan kelainan bedah (%)

23. Jumlah persalinan secara:

(isi dengan jumlah rata-rata per bulan
SC
Spontan
24. Kasus kehamilan yang ditangani dengan: 
(isi dengan jumlah rata-rata per bulan)
Perdarahan antepartum
Preeklampsia
KPD
Kelainan presentasi janin
Diabetes dalam kehamilan
Infeksi dalam kehamilan
ARDS dan gangguan pernapasan lainnya
Gangguan pembekuan darah
 Gangguan autoimun dan hematologi kompleks
Ibu dengan kelainan jantung berat
Ibu dengan kelaianan paru berat
Plasenta akreta
Tumor mediastinum
kembar siam
25. Isikan ketersediaan SDM yang RS anda punya
Sp. Anak (Total)
Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak-Cardiovasculer)
Sp. Obstetri Ginekologi (Total)
Sp. Anestesi (Total)
Sp. Bedah (Total)
Sp. Penyakit Dalam (Total)
Sp. M mampu skrining ROP
Sp. Anak (K) Kardiologi
Sp. Jantung dan Pembuluh
Sp. Anak Fellow Neonatologi
Sp. OG (K) Fetomaternal
Sp. OG (K) Obsginsos
Sp. Bedah Anak
Sp. BTKV
Sp. Anak (K) Neonatologi
SP. BTKV Anak
Sp. Anestesi (K) Intensive Care
Sp. Anestesi (K) Anak
Sp. M mampu laser ROP
Sp. Mikrobiologi Klinik
Sp. An (KIC-Cardiovascular)
Sp.PD-KKV dengan Kompetensi tambahan rawat intensif
Sp. Radiologi (K) Intervensi
Perawat High Care/SCN*
Perawat ICU*
Perawat NICU*
Perawat CICU
Perawat OK bedah anak
 Tim Perawat Bedah Jantung
Elektromedik
Farmasi klinis (termasuk 1 Apoteker)
Bidan (harus pakai rasio)
Dokter Umum terlatih Ponek
Penata Anastesi
Perfusionis

26. Isikan GAP SDM yang RS anda punya

(untuk melihat standar sdm bisa buka link berikut)
https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
Sp. Anak (Total)
Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak-Cardiovasculer)
Sp. Obstetri Ginekologi (Total)
Sp. Anestesi (Total)
Sp. Bedah (Total)
Sp. Penyakit Dalam (Total)
Sp. M mampu skrining ROP
Sp. Anak (K) Kardiologi
Sp. Jantung dan Pembuluh
Sp. Anak Fellow Neonatologi
Sp. OG (K) Fetomaternal
Sp. OG (K) Obsginsos
Sp. Bedah Anak
Sp. BTKV
Sp. Anak (K) Neonatologi
SP. BTKV Anak
Sp. Anestesi (K) Intensive Care
Sp. Anestesi (K) Anak
Sp. M mampu laser ROP
Sp. Mikrobiologi Klinik
Sp. An (KIC-Cardiovascular)
Sp.PD-KKV dengan Kompetensi tambahan rawat intensif
Sp. Radiologi (K) Intervensi
Perawat High Care/SCN*
Perawat ICU*
 Perawat NICU*
Perawat CICU
Perawat OK bedah anak
Tim Perawat Bedah Jantung
Elektromedik
Farmasi klinis (termasuk 1 Apoteker)
Bidan (harus pakai rasio)
Dokter Umum terlatih Ponek
Penata Anastesi
Perfusionis

27. Isi ketersediaan Alat RS  Anda 

(Ibu & Anak)
Ventilator transport (ibu)
MALDI-tofs
QIAstat
Unit Transfusi Darah
Ambulans (konsep ICU berjalan)
CRRT (Neonates)
CRRT (Ibu)
MRI 3 Tesla (Ibu)
ECMO (Neonates & Mom)
Bronskoskopi mobile
Ventilator Konvesional
Ventilator + HFO hybrid
Ventilator HFO bayi (sensor medic)
Ventilator non-invasive (bubble CPAP, optiflow)
Ventilator transport dan incubator transport
CPAP transport mixsafe
Incubator sekaligus infant warmer
Incubator (double wall)
Incubator biasa
Analisis gas darah bedside
Analisis gas darah biasa (KSO)
Oftalmoskop indirek
Retina Camera
Laser ROP
USG Neonatus (high end)
aEEG
Inkubator transport dengan stratcher
NIRS
Blanketroll
Gas NO
 Monitor Kardiorespirasi
Monitor TD invasive bayi& anak
Pulse oxymeter (Massimo)
Pulse oxymeter biasa
X-ray mobile digital
Vapotherm transfer unit
Monitor TD Invasive dewasa
USG Kebidanan High End
USG Diagnostik Fetomaternal

28. Isi GAP Alat RS  Anda 

(Ibu & Anak)
standar Alat : https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
Ventilator transport (ibu)
MALDI-tofs
QIAstat
Unit Transfusi Darah
Ambulans (konsep ICU berjalan)
CRRT (Neonates)
CRRT (Ibu)
MRI 3 Tesla (Ibu)
ECMO (Neonates & Mom)
Bronskoskopi mobile
Ventilator Konvesional
Ventilator + HFO hybrid
Ventilator HFO bayi (sensor medic)
Ventilator non-invasive (bubble CPAP, optiflow)
Ventilator transport dan incubator transport
CPAP transport mixsafe
Incubator sekaligus infant warmer
Incubator (double wall)
Incubator biasa
Analisis gas darah bedside
Analisis gas darah biasa (KSO)
Oftalmoskop indirek
Retina Camera
Laser ROP
USG Neonatus (high end)
aEEG
Inkubator transport dengan stratcher
NIRS
Blanketroll
Gas NO
Monitor Kardiorespirasi
Monitor TD invasive bayi& anak
 Pulse oxymeter (Massimo)
Pulse oxymeter biasa
X-ray mobile digital
Vapotherm transfer unit
Monitor TD Invasive dewasa
USG Kebidanan High End
USG Diagnostik Fetomaternal

29. Isi ketersediaan Alat RS Anda (PICU)

Bed Electric with Scale - PICU
Alas penghangat dan pendingin elektrik
Ventilator Servo-i
Monitor tanda vital
HFNC - optiflow
Monitor Hemodinamik
Monitor Indirek Kalorimetri PICU
USG portable
Electrocardiograph (ECG)
ECMO
TEG
EEG
Vein finder
Portable fundus Camera Digital

30. Isi GAP Alat RS Anda (PICU)

standar sdm : https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit
Bed Electric with Scale - PICU
Alas penghangat dan pendingin elektrik
Ventilator hybrid HFO
Monitor tanda vital
HFNC - optiflow
Monitor Hemodinamik
Monitor Indirek Kalorimetri PICU
USG portable
Electrocardiograph (ECG)
ECMO
TEG
EEG
Vein finder
Portable fundus Camera Digital

Keteranga:
1. Jika tidak ada data bisa diberikan keterangan “-“
2. M : Madya, U: Utama, p:paripurna
3. ** untuk kalimantan selatan, maluku (RS leimena), NTT (RS johanes), Papua (RS dok II)
RSUD KABUPATEN REJANG LEBONG
BENGKULU
Standar Kriterian Standar Kriterian Alat
KONDISI RSUD KAB REJANG LEBONG SDM RS RS
M U P GAP M U P GAP

RSUD KABUPATEN REJANG

LEBONG

MASIH DITANYAKAN KE DINKES

RL

KABUPATEN

KEPAHIANG

BENGKULU

SUPNI SA _081366611871

10 ( NEONATUS )

0
2 2 0
0 0
0 0
3 2 1
2 2 0
3 2 1
2 2 0
1 -1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1:3 -0.04
1:2 -0.04
1:2 -0.04
0 0
0 0
 0 0
10 2 8
26 0 26
44 14 30
2 -2
8 4 4
0 0

0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
-1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
8
26
30
-2
4
0

1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1:3
0
1
0
0
1:1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1:1
0
1
1:1
0
0
0
0
1
1:1
1
1
1:1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
 Standar Kriterian Alat RS
Standar RS M U P
1 Ventilator transport (ibu) 1 2 2
2 MALDI-tofs 0 0 1
3 QIAstat 1 1 1
4 Unit Transfusi Darah 1 1 1
5 Ambulans (konsep ICU berjalan) 0 1 2
6 CRRT (Neonates) 0 0 1
7 CRRT (Ibu) 0 0 1
8 MRI 3 Tesla (Ibu) 0 0 1
9 ECMO (Neonates & Mom) 0 0 2
10 Bronskoskopi mobile 0 0 1
11 NICU
12 Ventilator Konvesional 2 0 0
13 Ventilator + HFO hybrid 0 1:01 1:01
14 Ventilator HFO bayi (sensor medic) 0 0 1:03
15 Ventilator non-invasive (bubble CPAP, optiflow) 1:03 1:03 1:02
16 Ventilator transport dan incubator transport 0 2 2
17 CPAP transport mixsafe 1 1 1
18 Incubator sekaligus infant warmer 0 0 5:01
19 Incubator (double wall) 0 1:02 1:01
20 Incubator biasa 1:01 1:05 1:05
21 Analisis gas darah bedside 1 1 1
22 Analisis gas darah biasa (KSO) 1 1 1
23 Oftalmoskop indirek 0 1 1
24 Retina Camera 0 0 1
25 Laser ROP 0 1** 1
26 USG Neonatus (high end) 0 0 1
27 aEEG 0 0 1
28 Inkubator transport dengan stratcher 0 1 2
29 NIRS 0 0 3
30 Blanketroll 0 2 2
31 Gas NO 0 0 1:10
32 Monitor Kardiorespirasi 1:01 0 0
33 Monitor TD invasive bayi& anak 0 1:01 1:01
34 Pulse oxymeter (Massimo) 1 1:02 1:01
35 Pulse oxymeter biasa 1:01 0 0
36 X-ray mobile digital 0 1 1
37 Vapotherm transfer unit 0 0 1
38 High Care/SCN
39 Ventilator non - invasive (bubble CPAP, optiflow) 1:1 1:01 1:01
40 ICU Dewasa
41 Ventilator konvesional 1:1 1:01 1:01
42 Monitor kardiorespirasi 1:1 0 0
43 Monitor TD Invasive dewasa 0 1:01 1:01
44 Analisis gas darah biasa 0 1 1
45 USG Kebidanan High End 0 0 1
46 USG Diagnostik Fetomaternal 1 1 0
47 Gas NO bagi ibu 0 0 1
48 Fetal therapy & Surgery set 0 0 1
49 Dornier laser for ablation 0 0 1
50 X-ray mobile digital 0 1 1
51 Skill Lab (hospital-based) 0 0 1
52 PICU
53 Bed Electric with Scale 1:1 1:01 1:01
54 Alas penghangat dan pendingin elektrik 1 1 1
55 Ventilator hybrid HFO 1 1 1
56 Monitor tanda vital 1:1 1:01 1:01
57 HFNC - optiflow 1 1 1
58 Monitor Hemodinamik 0 1 1
59 Monitor Indirek Kalorimetri PICU 0 1 1
60 USG portable 0 1 1
61 Electrocardiograph (ECG) 1 1 1
62 ECMO 0 0 1
63 TEG 0 0 1
64 EEG 0 0 1
65 Vein finder 0 0 1
66 Portable fundus Camera Digital 0 0 1

Keteranga:
1. Jika tidak ada data bisa diberikan keterangan “-“
2. M : Madya, U: Utama, p:paripurna
3. ** untuk kalimantan selatan, maluku (RS leimena), NTT (RS johanes), Papua (RS dok II)
 Data SDM dan Alat
Standar Kriterian SDM RS
M U
1 Sp. Anak (Total) 2 4
2 Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak) 0 2
3 Sp. A (Emergensi dan Rawat Intensif Anak-Cardiovasculer) 0 0
4 Sp. Obstetri Ginekologi (Total) 2 3
5 Sp. Anestesi (Total) 2 3
6 Sp. Bedah (Total) 2 3
7 Sp. Penyakit Dalam (Total) 2 3
8 Sp. M mampu skrining ROP 1 1
9 Sp. Anak (K) Kardiologi 0 1
10 Sp. Jantung dan Pembuluh 0 1
11 Sp. Anak Fellow Neonatologi 0 2
12 Sp. OG (K) Fetomaternal 0 1
13 Sp. OG (K) Obsginsos 0 1
14 Sp. Bedah Anak 0 1
15 Sp. BTKV 0 1
16 Sp. Anak (K) Neonatologi 0 0
17 SP. BTKV Anak 0 1
18 Sp. Anestesi (K) Intensive Care 0 1
19 Sp. Anestesi (K) Anak 0 1
20 Sp. M mampu laser ROP 0 0
21 Sp. Mikrobiologi Klinik 0 1
22 Sp. An (KIC-Cardiovascular) 0 1
23 Sp.PD-KKV dengan Kompetensi tambahan rawat intensif 0 0
24 Sp. Radiologi (K) Intervensi 0 0
25 Perawat High Care/SCN* 1:03 1:03
26 Perawat ICU* 1:02 1:02
27 Perawat NICU* 1:02 1:02
28 Perawat CICU 0 2:03
29 Perawat OK bedah anak 0 4
30 Tim Perawat Bedah Jantung 0 4
31 Elektromedik 2 3
32 Farmasi klinis (termasuk 1 Apoteker) 0 6
33 Bidan (harus pakai rasio) 14 18
34 Dokter Umum terlatih Ponek 2 4
35 Penata Anastesi 4 4
36 Perfusionis 0 0

Keteranga:
1. Jika tidak ada data bisa diberikan keterangan “-“
2. M : Madya, U: Utama, p:paripurna
3. ** untuk kalimantan selatan, maluku (RS leimena), NTT (RS johanes), Papua (RS dok II)
 P
11
3
1
6
6
6
6
2
2
2
0
2
2
2
2
3
2
2
2
1
2
1
1
1
1:03
1:02
1:02
3:04
8
8
4
6
25
0
4
4

pua (RS dok II)