INFORMASI UMUM RUMAH SAKIT

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

1. Nama pemilik RS
2. Nomor surat izin operasional
3. Sertifikat Akreditasi (KARS/MSQH Malaysia/ACHS Australia/JCI/Lain-lain)
4. Jumlah total tempat tidur RS yang tersedia
5. Jumlah tempat tidur yang dialokasikan untuk ibu pasca bersalin
A. CLINICAL PATHWAY

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

1. Lembar clinical pathway (CP)

B. JUMLAH SUMBER DAYA MANUSIA
Note:
1. Tenaga struktural terhitung sebagai tenaga kesehatan
2. Dokter/Bidan/Perawat (tenaga medis) yang mengambil pendidikan lanjutan tidak linier tetap terhitung
sebagai Dokter/Bidan/Perawat (cth: Dokter Umum melanjutkan pendidikan ke S2 Kesmas terhitung
sebagai Dokter Umum)
3. Nakes Non-medis yang mengambil pendidikan lanjutan tidak linier tetap terhitung berdasarkan latar
belakang pendidikan dasar ketenagaan kesehatan (cth: D3 Gizi melanjutkan pendidikan ke S1 Gizi
Kesehatan Masyarakat dan S2 Gizi Kesehatan Masyarakat akan terhitung sebagai tenaga Gizi).
4. Dokter Residen terhitung sebagai dokter umum
5. Dokter Residen kiriman RS lain tidak terhitung sebagai dokter umum
6. Dokter Residen tidak berasal dari RS tertentu terhitung sebagai Dokter Umum Tenaga Tidak Tetap
7. Tenaga tetap adalah tenaga yang memiliki SK (tidak memerlukan perpanjangan kontrak)
8. Tenaga tidak tetap adalah tenaga yang harus memerlukan perpanjagan kontrak (termasuk Tenaga
Nusantara Sehat)

Tenaga
No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen Tenaga Tetap
Tidak Tetap

Dokter Umum
1. Dokter Umum (dr.)
Dokter Spesialis
2. Penyakit Dalam (Sp.PD)
3. Bedah (Sp.B)
4. Kesehatan Anak (Sp.A)
5. Obstetri dan ginekologi (SP.OG)
6. Anestologi (Sp.An)
7. Radiologi (Sp.Rad)
8. Rehabilitasi Medik (Sp.RM)
9. Patologi Anatomi (Sp.PA)
10. Patologi Klinik (Sp.PK)
11. Mikrobiologi Klinik (Sp.MK)
12. Gizi Klinik (Sp.GK)
13. Parasitologi Klinik (Sp.Park)
14. Farmokologi Klinik (Sp.FK)
15. Mata (Sp.M)
16. Telinga Hidung Tenggorokan (Sp.THT)
17. Saraf (Sp.S)
18. Jantung dan Pembuluh Darah (Sp.JP)
19. Kulit dan Kelamin (Sp.KK)
20. Kedokteran Jiwa (Sp.KJ)
21. Paru (Sp.P)
22. Kedokteran Forensik (Sp.F)
23. Kedokteran Olahraga (Sp.KO)
24. Urologi (Sp.U)
25. Orthopedi (Sp.OT)
26. Andrologi (Sp.And)
27. Bedah Saraf (Sp.BS)
28. Bedah Plastik (Sp.BP-RE)
29. Bedah Toraks Kardio dan Vaskuler (Sp.BTKV)
30. Bedah Anak (Sp.BA)
31. Akupuntur (Sp.Ak)
32. Emergency Medicine (Sp. EM)
33. Onkologi Radiasi (Sp.Onk.Rad)
34. Kedokteran Nuklir (Sp.KN)
35. Spesialis Lainnya
Dokter Sub-Spesialis
36. Sub-spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD-....)
37. Sub-spesialis Bedah (Sp.B-....)
38. Sub-spesialis Kesehatan Anak (Sp.A-....)
39. Sub-spesialis Obstetri dan Ginekologi (Sp.OG-....)
40. Sub-spesialis Anestesiologi (Sp.AN-....)
41. Sub-spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.KJ-....)
42. Sub-spesialis Mata (Sp.M-....)
43. Sub-spesialis THT (Sp.THT-....)
44. Sub-spesialis Saraf (Sp.S-....)
45. Sub-spesialis Jantung & Pembuluh Darah (Sp.JP-....)
46. Sub-spesialis Kulit dan Kelamin (Sp.KK-....)
47. Sub-spesialis Orthopedi (Sp.OT-....)
48. Sub-spesialis Urologi (Sp.U-....)
49. Sub-spesialis Lainnya
Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis, dan Dokter Gizi Sub-Spesialis
50. Dokter Gigi (drg.)
51. Bedah Mulut (Sp.BMM)
52. Konservasi/Edondonsi (Sp.KG)
53. Orthodonti (Sp.Ort)
54. Periodonti (Sp.Perio)
55. Prosthodonti (Sp.Pros)
56. Pedodonsi (Sp.KGA)
57. Penyakit Mulut (Sp.PM)
58. Dokter Gigi Spesialis Lainnya
59. Dokter Gigi Sub-spesialis
Bidan
60. Bidan (PPB-A, D1, D3, D4. Dan S2 Kebidanan)
Perawat
61. Ners (S1 Kep + Profesi 1 tahun)
62. Perawat (SPK/SPR, D3, D4, S1, ners, S2, dan S3 Keperawatan)
Tenaga Teknik Biomedik
63. Tenaga Teknik Biomedik (Radiografer, Elektromedis, Ahli
Teknologi Laboratorium Medis, Fisikawan Medis, Radioterapis, Ortotik Prostetik)

Tenaga Kefarmasian
64. Tenaga Teknis Kefarmasian (SMK/SMF/SAA,D3, dan S1 Farmasi)
65. Apoteker
Tenaga Kesehatan Masyarakat
66. Tenaga Kesmas (S.K.M)
Tenaga Kesehatan Lingkungan
67. Tenaga Kesling (Sanitasi lingkungan, Entomolog kesehatan, dan
Mikrobiolog Kesehatan)

Tenaga Gizi
68. Tenaga Gizi (Nutrisionis, Dietisian, dan Teknisi Dietisien)

Tenaga Keterapian Fisik

69. Tenaga Keterapian Fisik (Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis
Wicara, Akupuntur)

Tenaga Keteknisian Medis

70. Tenaga Keteknisian Medis (Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan, Teknik Kardiovaskular, Teknisi Pelayanan Darah, Optometris, Teknisi
Gigi, Penata Anastesi, Terapis Gigi dan Mulut, Serta Audiologis)
C. SARANA DAN PRASARANA

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

Penanganan Peralatan

1. Data mengenai kecepatan menanggapi kerusakan alat medik

Data persentase kerusakan alat medik yang ditanggapi ≤15 menit dalam 1
2.
bulan
3. Data pemeliharaan berkala alat medik termasuk kalibrasi
4. Data alat medik yang dikalibrasi eksternal
Ketersediaan Air Bersih
5. Data kapasitas air bersih yang tersedia perhari
6. Kapasitas air bersih perhari (tagihan PDAM bulan terakhir)
7. Laporan pemeriksaan mutu air
8. Laporan kualitas air
Kondisi Bangunan Rawat Inap
Data jumlah tempa tidur masing-masing ruangan yang tersedia (Kelas VIV,
9. VVIP/Super VIP, Kelas Utama, Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3, Ruang Perinatal, ICU, PICU, NICU, CICU/ICCU, HCU,
Ruang Isolasi)

Sarana Komunikasi dan Informasi

Data jumlah masing-masing sarana komunikasi dan informasi baik yang
10. rusak maupun yang berfungsi (Radio Komunikasi, Telepon, Handphone dinas, Faksmili,
Aifon/jaringan telepon internet)

11. Data jumlah masing-masing sarana komunikasi dan informasi yang berfungsi
(Radio Komunikasi, Telepon, Handphone dinas, Faksmili, Aifon/jaringan telepon internet)

Kendaraan Rumah Sakit

Data jumlah masing-masing kendaraan rumah sakit yang kondisi Baik secara
12. fisik dan Berfungsi (Ambulans, Mobil jenazah, Kendaraan bermotor beroda 4, Kendaraan bermotor
beroda 2, Sepeda, Perahu motor)

Data jumlah masing-masing kendaraan rumah sakit yang kondisi Rusak

13. secara fisik dan masih Berfungsi (Ambulans, Mobil jenazah, Kendaraan bermotor beroda 4,
Kendaraan bermotor beroda 2, Sepeda, Perahu motor)

Data jumlah masing-masing kendaraan rumah sakit yang kondisi Tidak

14. Berfungsi (Ambulans, Mobil jenazah, Kendaraan bermotor beroda 4, Kendaraan bermotor beroda 2, Sepeda,
Perahu motor)
D. PELAYANAN

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

Pelayanan Tuberkulosis

1. SK tim DOTS
2. Pencatatan dan pelaporan TBC di RS
3. Laporan monitoring dan evaluasi program TBC secara Internal RS
Pelayanan Gawat Darurat Umum
4. Struktur organisasi IGD
Jumlah dokter yang bertugas di IGD yang telah memiliki sertifikat ATLS,
5.
ACLS, PPGD/BTCLS/GELS, dan BLS/BTLS/BCLS
Jumlah perawat yang bertugas di IGD yang telah memiliki sertifikat
6.
PPGD/BTCLS/GELS dan BLS/BTLS/BCLS
Jumlah bidan yang bertugas di IGD yang telah memiliki sertifikat
7.
PPGD/BTCLS/GELS dan BLS/BTLS/BCLS
8. Data waktu tanggapan pelayanan IGD pada tahun 2018
9. Data rata-rata lama waktu tanggap pelayanan dokter IGD
10. Data jumlah pasien gawat darurat tahun 2018 (di luar kasus death on arrival)

11. Data jumlah kematian pasien gawat darurat ≤24 jam tahun(di luar kasus death on
arrival)

12. SPO penatalaksanaan gawat darurat Anak dan Dewasa

Pelayanan Bedah
13. Data mengenai waktu tunggu operasi elektif tahun 2018
14. Implementasi inform consent
Data jumlah tenaga perawat (anestesi dan bedah) yang bertugas di instalasi
15.
bedah
Pelayanan Perawatan Intensif
16. Data ketersediaan jumlah ventilator
Pelayanan Rawat Inap
17. Data jumlah seluruh pasien rawat inap tahun 2018
18. Data umlah pasien rawat inap ditanggung BPJS Kesehatan tahun 2018
19. Data jumlah pasien rawat inap yang dirujuk ke RS lain tahun 2018
Data jumlah pasien rawat inap BPJS Kesehatan yang di rujuk ke RS lain tahun
20.
2018
 Pelayanan Rawat Inap Kesehatan Jiwa
21. Data jumlah dokter umum yang mendapat pelatihan tentang kesehatan jiwa
22. Data jumlah pasien gangguan jiwa PBI BPJS Kesehatan tahun 2018
23. Data jumlah pasien gangguan jiwa BPJS Kesehatan tahun 2018
Data jumlah pasien gangguan jiwa yang pembiayaannya ditanggung Non-
24.
BPJS tahun 2018
25. Data jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat tahun 2018
26. Data AvLoS perawatan pasien gangguan jiwa
27. Data BOR pasien ruang perawatan gangguan jiwa
Pelayanan Perinatal/Neonatal dan Imunisasi
28. SK tentang Tenaga Kesehatan di ruang perinatal/neonatal
Data pendidikan dan pelatihan petugas perinatal/neonatal dalam 2 tahun
29.
terakhir ( tahun 2017 – 2018)
30. Kebijakan rawat gabung
31. SOP Operasi Sesar
32. SPO pelayanan perinatal/neonatal
Pelayanan Persalinan
33. Data jumlah ibu bersalin tahun 2018
Data jumlah ibu bersalin dengan pendarahan, dengan pre-eklamsia/eklamsia,
34.
dengan sepsis, dan dengan seksio sesaria tahun 2018.
35. Data jumlah kematian ibu bersalin tahun 2018
Data jumlah kematian ibu akibat pendarahan, akbat pre-eklamsia/eklamsia ,
36.
akibat sepsis, dan dengan seksio sesaria tahun 2018.
37. Data jumlah total bayi lahir
38. Data jumlah bayi lahir mati
39. SOP persalinan
40. SOP perawatan tali pusat
Pelayanan Obstetri Neonatus Emergensi Komprehensif (PONEK)
SOP penerimaan dan penanganan pasien kegawatdaruratan obstetrik dan
41.
neonatal
42. Pedoman nasional PONEK
43. Waktu tanggap di IGD, kamar bersalin, dan pelayanan darah
44. Protokol pelaksanaan dan uraian tugas pelayanan PONEK
45. Notulen rapat koordinasi
46. Data tim PONEK esensial yang sudah dilatih
Pelayanan RS Sayang Bayi
47. Kebijakan tertulis mengenai penggunaan ASI Ekslusif
Sertifikat atau surat keterangan pelatihan yang dilakukan untuk mendukung
48.
kebijakan penggunaan Asi Ekslusif
49. Data catatan ibu hamil yang berdiskusi mengenai ASI dan manajemen laktasi
Data jumlah bayi lahir yang diberi ASI saja selama dirawat di RS pada tahun
50.
2018
51. Data jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi tahun 2018
Pelayanan Laboratorium
52. Data pencatatan hasil laboratorium
53. Data waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
54. Data rata-rata lama waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
55. Data pemeriksaan kesehatan berkala bagi petugas laboratorium
56. Data program vaksinasi Hepatitis B untuk petugas laboratorium
57. Data mengenai kecelakaan kerja di laboratorium
58. Data jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum tahun 2018
59. Data jumlah kejadian kecelakaan selain tertusuk jarum tahun 2018
60. Data tenaga yang sudah dilatih untuk pemeriksaan anti HIV
61. Data hasil dan SOP pemeriksaan sputum BTA
62. Data hasil dan SOP pemeriksaan TCM
63. Data hasil dan SOP pemeriksaan PCR untuk TBC
64. Data hasil dan SOP pemeriksaan Uji Resistensi Kuman
65. Data hasil dan SOP pemeriksaan Uji Silang Mikroskopis RB
66. Sertifikat atau surat keterangan pelatihan pemeriksaan sputum BTA
67. Data tenaga yang sudah dilatih untuk pemeriksaan sediaan apus tebal
68. Data hasil dan SOP pemeriksaan sediaan apus tipis
69. Data hasil dan SOP pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT)
70. Data hasil dan SOP pemeriksaan PCR untuk Malaria
71. Sertifikat atau surat keterangan pelatihan pemeriksaan Malaria
Pelayanan Radiologi
72. SOP manajemen pelayanan radiologi
73. SOP manajemen pelayanan radioterapi
74. Data waktu tunggu pelayanan Thorax foto
75. Data rata-rata lama waktu tunggu pelayanan Thorax foto
76. Data mengenai komplikasi yang terjadi dari prosedur radiologi tahun 2018
Data jumlah komplikasi yang tidak diharapkan dari prosedur radiologi tahun
77.
2018
Pelayanan Rehabilitasi Media
Data hasil kegiatan rehabilitasi medis tahun 2018 pada pasien rawat jalan dan
78.
rawat inap tahun 2018
Pelayanan Unit Rekam Medis
79. SPO penyimpanan dan pemusnahan Rekam Medis
80. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM)
Sertifikat atau surat keterangan staf rekam medis yang mengikuti program
81.
pendidikan dan pelatihan di tahun 2018
Master data base berupa Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dalam bentuk
82.
manual/elektronik
83. Back up data penyimpanan arsip hasil pemeriksaan
84. Penyampaian laporan rekam medis berkala kepada pimpinan RS
85. Tim Audit rekam medis kualitatif dan kuantitatif
SK direktur RS tentang Tim Pemusnahan atau Berita Acara Pemusnahan
86.
rekam medis
87. Data jumlah kunjungan rawat jalan RS tahun 2018
88. Data jumlah kunjungan Laboratorium
89. Data Bed Occupancy Rate (BOR)
90. Data BOR kelas III
91. Data Bed Turn Over (BTO)
92. Data Average Length of Stay (AvLoS)
93. Data Turn Over Interval (Tol)
94. Data Nett Death Rate (NDR)
95. Data jumlah kematian <48 jam
96. Data Gross Death Rate (GDR)
97. Data jumlah keseluruhan kematian pasien di tahun 2018
98. Laporan Survei Kepuasan Pasien tahun 2015 - 2018
Data Rekam Medis pasien yang sudah meninggal dan pasien yang masih
99.
hidup
100. Laporan tahunan RS tentang penyebab dasar kematian tahun 2018
Pelayanan Darah
101. SOP Pelayanan Darah
Pelayanan Pemulasaran Jenazah
102. Data waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
103. Data rata-rata waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Pelayanan Administrasi dan Manajemen
104. Renstra Rumah Sakit
105. Pengorganisasian dalam menjalan Renstra
106. Pelaksanaan Renstra
107. Monitoring dan evaluasi Renstra
108. Implementasi sistem jaga mutu (ISO, Malcolm Baldrige, EFQM Excellence Model, dsb)
109. Data evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu tahun 2018
110. Data jumlah kejadian tidak diharapkan tahun 2018
111. Data jumlah kejadian nyaris cedera tahun 2018
112. Data jumlah kejadian sentinel tahun 2018
113. Data jumlah keluhan (complaint) tahun 2018
114. Data jumlah penanganan keluhan (complaint) tahun 2018
115. Struktur Organisasi Rumah Sakit
116. Laporan/berita acara/notulen pertemuan berkala antara pimpinan dan staf RS
117. Hospital by Laws
118. Unit Penanganan Keluhan
119. Unit Penanganan Masalah Medikolegal dan etikolegal
120. Laporan Kinerja Tahunan (Profil RS) 2018
121. Unit Kerja Pendidikan dan Pelatihan
122. Unit Pengelola BPJS Kesehatan
123. Mekanisme penanganan keluhan pasien
Dokumen/catatatan/laporan penerimaan dan penangan keluhan masyarakat
124.
pengguna BPJS Kesehatan
125. Laporan pengguna rujukan BPJS Kesehatan
126. Data jumlah verifikator BPJS Kesehatan
Pelayanan Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana
127. Program (kebijakan) kesehatan dan keselamatan kerja RS
 Ketentuan tertulis tentang pengadaan jasa dan barang berbahay (material
128.
safety data sheet)
129. SOP peggunaan APD
130. Rencana penanggulangan keadaan darurat (HDP)
131. SOP Pencegahan dan penanggulangan bencana
132. Mapping tempat-tempat berisiko di RS
133. Pedoman Keselamatan Kerja RS
134. Pemeliharaan/perbaikan peralatan
135. Ketentuan tertulis untuk menangani kontaminasi bahan beracun dan berbahaya
Sertifikat atau surat keternagan staf mengikuti pendidikan dan pelatihan
136.
keselamatan kerja, bahaya kebakaran, dan bencana tahun 2018
137. Sertifikat atau surat keterangan staf mengikuti pelatihan manajemen bencana
Jumah staf yang telah mengikuti pelatihan persiapan keadaan emergensi dan
138.
bencana
139. Laporan pengecekan struktur bangunan RS oleh profesional
Limbah Rumah Sakit
140. Struktur unit/bagian/instalasi pengelola limbah RS
141. Izin pengolahan limbah medis padat dengan insinerator
Berita Acara atau dsb bukti menerima limbah dari sarana pelayanan kesehatan
142.
lain untuk diolah menggunakan insinerator RS
143. SPO pembuangan sampah
144. Berita acara atau dsb bukti pembuangan limbah radioaktif
145. Izin
N tempat pembuangan sementara limbah B3
Pelayanan Promosi Kesehatan di RS
146. Kebijakan tertulis mengenai kegiatan Promkes RS (PKRS)
147. SK unit khusus yang mengelola/menyelenggarakan kegiatan PKRS
148. Data jumlah staf yang mengelola/menyelenggarakan PKRS
149. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan PKRS
150. Laporan atau dsb bukti kegiatan PKRS
Laporan atau dsb bukti RS memiliki kegiatan membina puskesmas oleh
151.
spesialis kepada staf/dokter puskesmas
Pelayanan KB
152. Sertifikat atau surat keterangan jumlah petugas yang dilatih KB
153. Buku Pedoman KB Nasional
E. KELENGKAPAN ORGANISASI RS

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

1. Struktur Organisasi RS seluruh Unit/Bagian/Instalasi

F. KELENGKAPAN ORGANISASI RS

No. Pertanyaan Kuesioner Perlu di Telaah Dokumen

1. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RS

2. Uraian tugas Staf instalasi farmasi RS
Kegiatan Pelayanan Instalasi farmasi

3. Sistem Informasi mencatat kesalahan, kecelakaan dan keluhan dari pasien

4. Sistem pendistribusian sediaan farmasi, alkes, BMHP
5. Data waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan
6. Data rata-rata lama waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan
7. Data Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
8. Laporan pengendalian mutu pelayanan kefarmasian
9. Laporan obat kadaluarsa tahun 2018
10. Laporan obat rusak tahun 2018
11. Data Formularium RS dan Formularium Nasional
12. Data Ketersediaan Vaksin dan Serum
Laporan Evaluasi terhadap kesesuaian Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
13.
dengan realisasi pengadaan di tahun 2018
14. Data rata-rata kesesuaian resliasi (P.13) tahun 2018
Pengadaan Obat

15. Data jumlah item obat yang diakan tahun 2018

16. Data item obat fornas yang diadakan RS tahun 2018
17. Data item obat yang disediakan sesuai dengan Formularium RS
18. Data item obat dalam Formularium RS tahun 2018
19. Jumlah atau nominal rupiah obat yang di beli e-purchasing tahun 2018
20. Jumlah nominal/rupiah obat yang diadakan tahun 2018
Obat Kadaluarsa dan Kualitas Obat

21. Data obat yang kadaluarsa pada tahun 2018

22. Data jumlah item obat yang kadaluarsa
23. Jumlah nominal/rupiah obat yang kadaluarsa
Klaim Obat BPJS

24. Data waktu rata-rata yang dibutuhkan dari pengajuan klaim hingga
 pembayaran untuk obat LUPIS
Data jumlah nominal tunggakan obat yang belum dibayar oleh BPJS tahun
25.
2018
Data persen nominal obat yang tidak dapat dklaim di tahun 2018 (karena
26.
FORNAS berlaku surut)
Program Pengendalian Resistensi Antibioti (PPRA)

27. SK Komite atau tim PPRA/sejenisnya

28. Laporan kegiatan PPRA
29. Bukti apoteker terlibat dalam PPRA
30. SOP penggunaan antibiotik
Bukti dilakukan kultur sebelum menetapkan jenis antibiotik secara definitif
31.
kepada pasien
32. Daftar nama antibiotik direstriksi