PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jalan Provinsi, Sukadana - Kayong Utara. Kode Pos 78852
Email : rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)

BERITA ACARA KEHILANGAN BARANG

Nomor : 020/ /RSUD-SMJI/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di RSUD Sultan
Muhammad Jamaludin I yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Angga Aldi Saputra
NIP :-
Jabatan : Kepala Keamanan & Parkir

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah kehilangan barang milik RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
Kabupaten Kayong Utara yang telah dipercayakan kepada unit kami sebagai berikut :
Nama Berang : Handy Talky (HT)
Merk : ICOM
Jumlah : 1 Unit
Tahun Pengadaan : 2019
Adapun kronologi kehilangan barang tersebut adalah :
Pada tanggal 14 September 2019 terjadi kebakaran hutan di area RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
Kabupaten Kayong Utara. Pada saat kebakaran hutan, RSUD membuat tim untuk menjaga api agar tidak
merambat kebangunan RSUD yang diketuai oleh Muhammad Khoirul Anam.
Untuk mempermudah komunikasi, Muhammad Khoirul Anam mengambil 2 (dua) HT dari lini security, setelah
melakukan pengecekan pada HT tersebut, diketahui satu HT rusak dan disimpan pada meja security 2 (belakang).
Pada tanggal 18 September 2019 kami ingin mengambil HT yang disimpan pada meja security 2 dan HT sudah
tidak berada di tempat penyimpanan, saya menanyakan kepada anggota security dan tim jaga api untuk mencari
HT tersebut dari tanggal 18 September 2019 sampai dengan tanggal 6 April 2020, HT sudah tidak ditemukan lagi
(hilang).
Demikian laporan kronologi ini saya buat berdasarkan kondisi yang sebenarnya.

Pengurus Barang Pembantu Yang Menyatakan Kehilangan

Mengetahui,
Direktur RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I

Elfera Purnamasari Zain, A.Md.TEM Angga Aldi Saputra

NIP : 19960827 201903 002 NIP : -
dr. Maria Fransisca AS, MARS
Penata Tk. I
NIP. 19840402 201001 2 013