SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/OK-SPO/2019 00 1/4
RSUD
SULTAN MUHAMMAD
JAMALUDIN I
Tanggal terbit Ditetapkan oleh :
Kepala RSUD
STANDAR 21 Februari 2019
Sultan Muhammad Jamaludin I
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Maria Fransisca A.Sch. MARS

NIP.19840402 201001 2 013
1. Pengertian Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali identitas
pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan
kebenaran pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran
prosedur yang akan dilakukan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Muhammad Jamaludin I Nomor: 004.9 Tahun 2019 Tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I.
4. Prosedur SIGN IN:
a. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi,
pimpinan oleh dokter anastesi. Dilakukan diruang persiapan
minimal dihadiri oleh dokter anastesi, dokter bedah dan
perawat kamar operasi.
b. Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi sebelum
induksi dimulai.
1) Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan
mencocokannya pada gelang menanyakan nama pasien,
tanggal lahir, dan mencocokkan nomor RM pada RM
pasien.
2) Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur
 yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi
3) Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
4) Tanyakan kesiapan mesin dan obat anastesi
5) Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dengan baik
6) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
7) Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas
aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia
8) Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml
(pada anak: 7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses
IV/ central line dan kesiapan darah atau komponen cairan
yang dibutuhkan.
c. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum Insisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator dilakukan di kamar operasi.
Minimal dihadiri oleh dokter bedah, dokter anastesi dan
perawat kamar operasi
TIME OUT
a. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgey sebelum
dilakukan insisi pada pasien.
1) Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri
dengan menyebutkan nama dan perannya
2) Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan
area dimana insisi akan dilakukan
3) Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan
dalam 60 menit terakhir
4) Apakah perlu pemakaian implan.
5) Pastikan apakah ada tindakan beresiko atau tindakan tidak
rutin yang akan dilakukan.
6) Pastikan berapa lama tindakan ini akan dikerjaan.
7) Pastikan sudah diantisipasi pendarahan.
8) Dokter ansthesi menyampaikan: Kemungkinan ada
perhatian khusus pada saat operasi
9) Tim perawat menyampaikan
 Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
 Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal
 lain yang perlu diperhatikan
 Apakah hasil radiologi diperlukan atau tidak.
b. Insisi dimulai
c. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator didalam
kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter bedah, dokter
anastesi dan perawat.
SIGN OUT :
a. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum
penutupan luka operasi dengan:
1) Perawat menyampaikan:
a) Nama prosedur yang dilakukan
b) Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama
(sebukan jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum
dan sesudah pembedahan.
c) Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen
dan nama pasien)
d) Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan
selama periode operasi
2) Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat:
menyampaikan bila ada perhatian khusus yang harus
dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien
ini.
2. Dokter Bedah, dokter anastesi dan perawat menandatangani
checklist safety surgery untuk pasien ini.
3. Pasien dikirim ke RR
5. Unit Terkait a. Unit Rawat Inap dan Bedah
b. Unit Rawat Jalan dan IGD