SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp 2.500.000 (Dua Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui, Sukadana, 4 Mei 2020

Pimpinan Instansi/Tempat Bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materi
6000

(.....................................................) ( Lili Yunita )

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani,
saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 2.500.000 (Dua Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui, Sukadana, 4 Mei 2020

Kepala Desa / Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materi
6000

(.....................................................) ( Lili Yunita )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak pemilikan
atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui, Sukadana, 4 Mei 2020

Kepala Desa / Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materi
6000

(.....................................................) ( Lili Yunita )

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001
Selaku Pemohon.
2. Nama : Riono Joyo
Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 02 Maret 1986
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Perawat
No. KTP / Paspor : 6104020203860001
Selaku suami/istri*) pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar Rp. 2.500.000.
2 Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi.
3 Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4 Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Sarusun dengan harga Rp. 126.000.000,- (Seratus Dua Puluh Enam Juta)
dari pengembang PT. Duta Putra Kayong.
5 Saya dan (suami/istri*) ) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Sarusun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga
dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6 Saya dan (suami/istri*) ) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7 Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan
Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8 Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad.
9 Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
10 Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sukadana, 4 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( Riono Joyo ) ( Lili Yunita )

Suami/Istri* Pemohon Pemohon

Mengetahui :
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*)

#
(……………………………..)

Keterangan :
*) Pilih Salah Satu
#
) Nama Lengkap & Stempel
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : PT. Duta Putra Kayong
Alamat Rumah Yang Dibeli : Perumahan Cahya Permata II
Harga Jual Rumah : 126.000.000
Besaran Uang Muka : 7.000.000
Bank Pelaksana : Bank Kalbar

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar
uang muka pembelian rumah sejahtera tapak/susun yang disetujui
oleh........................................................... (diisi nama direktur atau yang mewakili)
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 4 Mei 2020

( Lili Yunita )
Pemohon
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lili Yunita

Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987

Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
7.000.000,- ( Tujuh Juta Rupiah ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka
sebesar Rp. 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah ) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :
Nama : Edi Cahyadi, ST (selaku wakil dari pengembang)
Alamat Rumah Yang Dibeli: Perumahan Cahya Permata II
Harga Jual Rumah : 126.000.000
Besaran Uang Muka : 7.000.000
Bank Pelaksana : Bank Kalbar

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya
bersedia untuk membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak
menggunakan dana sendiri.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 4 Mei 2020

Menyetujui, Pemohon
Pengembang
Materai

6000

( Edi Cahyadi, ST ) ( Lili Yunita )

Ttd & Cap Pengembang
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan SBUM)

Sehubungan dengan permohonan dan Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan
Kerja Direktorat Jendral Pembiayaan Perumahan Kementerian Umum dan Perumahan
Rakyat, maka saya yang bertanggung jawab dibawah ini:

Nama : Lili Yunita

Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat
Cabang Sukadana. Untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan
Uang Muka (SBUM) senilai Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) untuk digunakan sebagai
pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera
*), kepada:

Nama : Edi Cahyadi, ST (selaku wakil dari Pengembang)

No. Rekening : 7304003272
Rekening atas nama : PT. Duta Putra Kayong
Cabang : Sukadana

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa danya paksaan dari pihak manapun. Akibat
apapun yang timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT Bank Pembangunan Daerah
Kalimantan Barat, berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya.

Sukadana, 4 Mei 2020

Menyetujui, Debitur,
PT. Bank Pembangunan Daerah
Kalimantan Barat
Cabang Sukadana

Materai
6000

(........................................................) ( Lili Yunita )

 SURAT PERNYATAAN KONDISI PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS UMUM

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Lili Yunita
Tempat / Tanggal Lahir : Karimata, 24 Januari 1987
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP / Paspor : 6111036401870001
selaku Calon Debitur,

2. Nama : Riono Joyo

Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 02 Maret 1986
Alamat : Jl. Model RT.011/RW.001 Desa Sutera
Pekerjaan : Perawat
No. KTP / Paspor : 6104020203860001
selaku Suami/Istri Calon Debitur,

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun
sebelum memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit rumah Sejahtera Tapak/Susun dari
pengembang/Developer PT. Duta Putra Kayong.
2. Saya telah mengetahui dan menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Susun beserta
dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut :
a. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik
lainnya;
b. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
c. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
kewajiban pembayaran angsuran KPR Sejahtera Tapak/Susun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sukadana, 4 Mei 2020

Menyetujui, Yang membuat Pernyataan,

( Riono Joyo ) ( Lili Yunita )

Suami/Istri* Pemohon Pemohon