PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA BINTARA HUSADA
DENGAN
RUSMIYATI, Amd.Keb
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 024/ PKS/XII/2018

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di PATI, pada hari Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, oleh dan antara :

I. dr. Kiki Rizki Amaliah selaku dokter umum yang berkedudukan di Desa
Winong RT 007 RW 001 Kecamatan Winong Kabupaten Pati dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya selaku dokter penanggung jawab KLINIK
BINTARA HUSADA berdasarkan Surat Izin penyelenggaraan Klinik
Pratama No : DPMPTSP/ 449/10/XII/2018 selaku pelayanan kesehatan
dasar dalam jabatannya tersebut untuk selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”

II. Rusmiyati, Amd.Keb selaku bidan yang berpraktik di Desa Kropak

RT.01 RW.03 Kecamatan Winong Kabupaten Pati dengan SIPB No:
3318.59181 / 329 / SIPB / IV /2018 dalam hal ini disebut “PIHAK
KEDUA”

selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing PIHAK sepakat untuk
menandatangani perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan

pelayanan kebidanan bagi ibu hamil PESERTA BPJS KESEHATAN dengan syarat
dan ketentuan sesuai peraturan yang berlaku berdasarkan Permenkes No. 59
Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan bagi peserta BPJS
Kesehatan.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan
yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana
petunjuk teknis program jaminan kesehatan nasional (JKN)

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan ANC
2. Persalinan Pervaginam Normal
3. Tindakan Pasca Persalinan
4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
5. Pelayanan KB
6. Penanganan komplikasi KB paska persalinan

PASAL 4
TARIF PELAYANAN DAN KLAIM BIAYA

1. Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan oleh

PIHAK KEDUA adalah :

No Jenis Pelayanan Frek Tarif (Rp) Pelayanan

Kesehatan
1 Pemeriksaan ANC Minimal Paket Bagi peserta BPJS
(Trimester 1: 1x, 4 200.000 Kesehatan yang
trimester 2: 1x Kali/lebih (hanya terdaftar di PIHAK
dan trimester 3: untuk PERTAMA dan
2x) pemeriksaan sesuai ketentuan
yang yang berlaku
dilakukan di
luar faskes
induk)
2 Persalinan 1 kali 700.000 Peserta BPJS
Normal Kesehatan

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
3 Tindakan Pasca 1 kali 175.000 - Retensio Placenta
Persalinan - Retensio Urine
(Poned)
4 Pemeriksaan PNC - 3 kali @25.000 Bagi peserta BPJS
dan neonates - 3 kali (hanya Kesehatan yang
untuk terdaftar di PIHAK
pemeriksaan PERTAMA dan
yang sesuai ketentuan
dilakukan di yang berlaku
luar faskes
induk)
5 Pelayanan pra 1 kali 125.000 - Pre eklamsia
- Perdarahan hamil
rujukan pada
muda
komplikasi - Hyperemesis
gravidarum
kebidanan dan
- ketuban pecah
neonatal (Poned) sebelum waktunya
- Panas tinggi pada
bumil lebih dari 38
derajat
- Gerakan janin
berkurang/ tidak
bergerak
- Fetal Distress
- Partus macet/ tak
maju
- Penyakit lain yang
menyertai yang
mengancam jiwa
ibu
- Atonia uteri

6 Pelayanan KB Bagi peserta BPJS

pemasangan : Kesehatan yang
- IUD/ - 100.000 terdaftar di PIHAK
Implant
PERTAMA dan
- Suntik
- 15.000
sesuai ketentuan
yang berlaku (untuk
(hanya
alkon disediakan
untuk
oleh BKKBN)
pemeriksaan
yang

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 dilakukan di
luar faskes
induk)
7 Penanganan 1 kali 125.000 - ekspulsi IUD
- Perforasi
komplikasi KB
- Infeksi Post MOW
paska persalinan - Infeksi implant,
IUD
8 Persalinan 750.000
dengan
komplikasi
(Poned)

2. Tidak boleh ada iur biaya untuk seluruh pelayanan Kebidanan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA bagi peserta BPJS Kesehatan.
3. Klaim biaya pelayanan oleh PIHAK KEDUA ditujukan kepada BPJS
Kesehatan melalui PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 10 setiap
bulan berikutnya.
4. PIHAK PERTAMA akan membayarkan kepada PIHAK KEDUA melalui
rekening :
Atas nama : Rusmiyati
Rekening Bank : BRI
Nomor Rekening : 595901005285536
5. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran ke PIHAK KEDUA selambatnya
7 hari setelah BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2019
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahu
kan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjan
jian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 6
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) BPJS Kesehatan akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kasus kebidanan dan
rasio kebidanan, fungsi /kinerja kebidanan yang diperoleh dari hasil walk
trough audit dan utilisasi review.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

PASAL 8
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian
ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 9
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Kiki Rizki Amaliah Rusmiyati, Amd.Keb

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II