BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBAYARAN DENDA OLEH BPJS KESEHATAN

KEPADA FASILITAS KESEHATAN ATAS KETERLAMBATAN PEMBAYARAN

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 2018/BA/VI-11/1219
NOMOR :

Pada hari ini, tanggal Dua Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami masing-
masing:
Nama : Surmiyati
Jabatan : Kepala Cabang
Unit Kerja : BPJS Kesehatan Cabang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : Klinik Bintara Husada
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa:

1. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Klaim Pelayanan Kesehatan, klaim Faskes Klinik Bintara
Husada Klaim Jatuh Tempo Periode 10 Januari 2019 sampai dengan 13 April 2019 adalah
sebanyak 4 Klaim.

2. Hasil verifikasi BPJS Kesehatan atas klaim tersebut diatas adalah sebesar Rp 1.980.000,-

3. Sesuai ketentuan maka klaim pada poin nomor 2 tersebut dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
selambat-lambatnya 15 hari (hari kerja) setelah klaim diterima lengkap.

4. BPJS Kesehatan telah melakukan pembayaran klaim pada poin nomor 2 tersebut sebesar Rp
1.980.000,-.

5. Terjadi keterlambatan pembayaran klaim (Sesuai rincian terlampir)

6. Perhitungan besaran ganti rugi yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan sebesar Rp 15.775,-
.

7. Kedua belah pihak bersedia untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat
tanpa mengajukan upaya hukum

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala BPJS Kesehatan Klinik Bintara Husada
Cabang Pati

Surmiyati ………………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBAYARAN GANTI RUGI OLEH BPJS KESEHATAN

Tanggal Jml Hari

Tingkat Bulan Biaya Nilai
Nama Faskes Jatuh Tgl. Bayar keterlamb Keterangan
Layanan Pelayanan Disetujui Denda
Tempo atan
Klinik Bintara Lab Nov-18 09/01/2019 11/02/2019 500.000 33 5.513 Patra Medika Pati
Husada Lab Des-18 25/01/2019 25/02/2019 500.000 31 5.432 Patra Medika Pati
Lab Jan-19 25/03/2019 11/04/2019 460.000 17 2.577 Patra Medika Pati
Lab Feb-19 12/04/2019 25/04/2019 520.000 13 2.253 Patra Medika Pati
Total 1.980.000 15.775