2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak)
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak
LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan)
Masa Berlaku / /
No. Register
Masa Berlaku / /
2. Tidak
3. Tensimeter set
9. Laparoskopi set
ADMINISTRASI
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
KONSELING
Tubektomi
Kebidanan dan
Vasektomi
Bedah/Urologi
PERAWAT
Kanduangan
NO NIK NAMA
BIDAN
IUD
R/R
Umum
KIP/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH TENAGA
( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )
NIP. NIP.
R/I/KB/15 Lembar …..
REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
JENIS TINDAKAN
PENGGUNAAN SUMBER
INFORMED CONSENT
PENCABUTAN DAN OPERA- ASURANSI ALOKON
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN PENCABUTAN
PEMASANGAN TIF
KOMPLIKASI BERAT
KEGAGALAN
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB
Suntkan 1 Bulanan
Suntkan 3 Bulanan
BPJS KESEHATAN
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
IUD CuT 380A
IUD Lain-lain
IUD Lain-lain
Tubektomi
Vasektomi
MANDIRI
LAINNYA
Kondom
APBN
APBD
TIDAK
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
TOTAL
( _________________________________________ )
NIP.
R/II/KB/15 Lembar …..
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
ALOKON
KODE
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)
PIL KONDOM
1 Bulanan 3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang
(cycle) (lusin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SALDO AWAL
TOTAL PENERIMAAN
TOTAL PENGELUARAN
SALDO AKHIR
NAMA PESERTA KB :
ALAMAT :
______________, _____________________________
( _________________________________________ )
NIP.
XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.
Anamnese
4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit kuning
Pemeriksaan
8. Tekanan Darah :
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan.
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain
XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun
( ............................................................ )
NIP.
KUNJUNGAN ULANG
Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi,
perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.
Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB
( _________________________________________ )
NIP.
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
Nomor Kode Tindakan
N a m a :
Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
______________, ______________________
No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider (No. 1-6 : Berilah tanda centang (√) pada salah satu kotak) Ya Tidak
4. Bagi calon peserta IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implan-nya ?
5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ?
6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, apakah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?
B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.
______________, ______________________