PUSKESMAS CIMARGA Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :

JUDUL PROGRAM PERAWATAN KENDARAAN

ULAN : NAMA KENDARAAN : NO! KENDARAAN :
TANGGAL
NO PERIODE ITEM "ANG DI
DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15
KETERANGAN
KM #$
#$$$ Ganti Ol
Oli %e
%esin
Ganti Filte& 'li
KM ($$$ Filte& u)a&a
* +ln Tune u,

-a&ian Si&ine
Oli %esin
an
Sein . La%,u
La%,u &'ta&/
Re%
Klaks'n
D'n0k&ak
Kun1i &')a

- aa&& ia
ia n Ta+ un
un0 ' ks
ks i0
i0 en
en le n0
n0 ka
ka ,
Gantun0an in2us
Tas P#K

PELAKSANA :
KETERANGAN :
3! 4 Dala%
Dala% K'n)is
K'n)isii a0us
a0us
5 Rusak 6 Ganti
FM-TU-27 Rev. 00
 PUSKESMAS CIMARGA Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :

JUDUL PROGRAM PERAWATAN KENDARAAN

ULAN : NAMA KENDARAAN : NO! KENDARAAN :
TANGGAL
NO PERIODE ITEM "ANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN

KETERANGAN :
3! 4 Dala% K'n)isi a0us
5 Rusak 6 Ganti
FM-TU-27