BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBAYARAN GANTI RUGI

OLEH BPJS KESEHATAN KEPADA FASILITAS KESEHATAN

ATAS KETERLAMBATAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : /BA/V-05/0119
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (28-
01-2019) yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

Nama : Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK

Jabatan : Kepala Cabang
Unit Kerja : BPJS Kesehatan Cabang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa :

1. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Klaim Pelayanan Kesehatan, Klaim Faskes RSu BUDI
ASTA pada daftar terlampir.
2. Hasil verifikasi BPJS Kesehatan atas klaim tersebut diatas adalah sebesar Terlampir.
3. Sesuai ketentuan maka klaim pada poin no 2 tersebut dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
selambat-lambatnya 15 (Lima Belas) hari kerja setelah klaim diterima lengkap, yaitu pada
daftar terlampir.
4. BPJS Kesehatan telah melakukan pembayaran klaim pada poin no 2 pada daftar terlampir.
5. Terjadi keterlambatan pembayaran pada daftar terlampir.
6. Perhitungan besaran ganti rugi yang harus dibayarkan sebesar Rp. 1.607.973,- ( satu juta
enam ratus tujuh ribu sembilan ratus tujuh puluh tiga rupiah ) pada lampiran Berita Acara
7. Kedua belah pihak bersedia untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat
tanpa mengajukan upaya hukum.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG CIREBON RSU BUDI ASTA

(Materai 6.000)

Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK _____________________

 BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBAYARAN GANTI RUGI
OLEH BPJS KESEHATAN KEPADA FASILITAS KESEHATAN
ATAS KETERLAMBATAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : /BA/V-05/0119
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (28-
01-2019) yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

Nama : Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK

Jabatan : Kepala Cabang
Unit Kerja : BPJS Kesehatan Cabang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa :

1. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Klaim Pelayanan Kesehatan, Klaim Faskes RSu BUDI
ASTA pada daftar terlampir.
2. Hasil verifikasi BPJS Kesehatan atas klaim tersebut diatas adalah sebesar Terlampir.
3. Sesuai ketentuan maka klaim pada poin no 2 tersebut dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
selambat-lambatnya 15 (Lima Belas) hari kerja setelah klaim diterima lengkap, yaitu pada
daftar terlampir.
4. BPJS Kesehatan telah melakukan pembayaran klaim pada poin no 2 pada daftar terlampir.
5. Terjadi keterlambatan pembayaran pada daftar terlampir.
6. Perhitungan besaran ganti rugi yang harus dibayarkan sebesar Rp. 1.607.973,- ( satu juta
enam ratus tujuh ribu sembilan ratus tujuh puluh tiga rupiah ) pada lampiran Berita Acara
7. Kedua belah pihak bersedia untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat
tanpa mengajukan upaya hukum.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG CIREBON RSU BUDI ASTA

(Materai 6.000)

Drs. Ansharuddin, Apt., AAAK _____________________